現(xiàn)階段，我國臨床藥師提高合理用藥水平的具體工作方式尚處于摸索階段，實際操作起來常常無從下手。筆者作為腫瘤專業(yè)的臨床藥師，結(jié)合腫瘤患者、腫瘤藥物、腫瘤治療原則及輔助用藥的特點，分析歸納出在腫瘤化學(xué)藥物治療中臨床藥師需要關(guān)注的一些問題，供同仁參考，希望腫瘤藥師能成為規(guī)范化療的推進者，以提高腫瘤患者的合理用藥水平。 　　規(guī)范治療方案 　　當(dāng)面對一位新的腫瘤患者時，藥師首先應(yīng)充分掌握患者的病情資料，根據(jù)患者的疾病、身體狀況和既往史等，結(jié)合患者的主觀意愿，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)治療指南，確立明確、合理的治療目標(biāo)，然后圍繞制定的目標(biāo)實施治療方案。 　　其次，腫瘤藥物治療的方案、劑量、療程都需通過循證醫(yī)學(xué)作出系統(tǒng)的評估。沒有依據(jù)地增加藥物品種、劑量、療程，或聯(lián)合使用多種治療手段，并不一定能提高療效，反而增加患者痛苦，甚至縮短患者生存期，同時浪費醫(yī)療資源，增加患者和社會的負擔(dān)。化療也不宜頻繁地更改治療方案，抗腫瘤藥物初次使用時敏感性最強，頻繁更換藥物容易導(dǎo)致腫瘤耐藥，使患者失去后續(xù)治療機會。一般一個化療方案須進行兩個周期后才進行療效評價，然后決定是否需要修改或更換方案。 　　另外，部分患者過分相信新藥、貴藥和進口藥，在不同的醫(yī)療單位和醫(yī)生之間重復(fù)看病，甚至干擾醫(yī)生對治療方案的選擇；同時也有部分醫(yī)生不管患者實際需要，盲目使用各種治療手段或者制定化療方案時僅憑個人習(xí)慣，這就導(dǎo)致醫(yī)生、患者各自為政，治療過程變得復(fù)雜、混亂。此時就需要腫瘤專科臨床藥師多關(guān)注國內(nèi)外最新的治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與醫(yī)生及患者良好溝通，推行規(guī)范化的藥物治療方案，保證化療方案的合理、有效。 　　注重藥物使用細節(jié) 　　近日節(jié)律是生物生命活動的基本特征之一，它與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后緊密相關(guān)，并可能影響抗癌藥物的耐受性和療效。研究近日節(jié)律與腫瘤的相關(guān)性，有利于預(yù)防、診斷和治療惡性腫瘤，提高患者的存活率和生存質(zhì)量。細胞活動的峰谷變化調(diào)節(jié)著抗癌藥的代謝動力學(xué)，是其耐受性和有效性變化的生物學(xué)基礎(chǔ)。因此，依據(jù)時辰藥理學(xué)，選擇合適的治療時機和給藥時間對腫瘤患者的治療有著十分重要的意義。 　　研究顯示，將DNA合成作為參數(shù)，各種腫瘤細胞分裂增殖的節(jié)律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時相為11～15時，乳腺癌為13～15時，肺癌在6～12時。藥師應(yīng)認識到，選擇恰當(dāng)時間應(yīng)用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細胞DNA合成高峰時間，達到減毒增效的目的。 　　另外，腫瘤患者病情復(fù)雜，一般在化療的同時會使用多種輔助藥品。腫瘤藥師應(yīng)關(guān)注腫瘤治療輔助用藥，加強處方審核和點評工作。例如，甲氧氯普胺不宜用于乳腺癌放、化療患者，原因是甲氧氯普胺易透過血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)，還能刺激催乳素釋放，催乳素與乳腺細胞膜上的催乳激素受體結(jié)合，促進乳腺組織增生和促使乳腺分泌造成術(shù)后及放、化療患者乳腺脹痛，因此在進行放療和化療的乳癌患者禁用甲氧氯普胺。異甘草酸鎂注射液作為臨床常用的護肝藥品，則禁用于高血壓患者。因增量或者長期使用該藥，存在水鈉潴留、浮腫、體重增加、血壓上升等假性醛固酮癥的危險。 　　提供藥學(xué)服務(wù)，需注重的用藥細節(jié)還包括，為臨床醫(yī)生和護士提供全面的用藥建議和用藥咨詢。 　　一些抗腫瘤藥物和輔助藥物的使用時間、順序或保存都有特殊的要求，如利妥昔單抗對輸液速度的控制有嚴(yán)格要求；紫杉醇需要使用專用輸液器；粒細胞集落刺激因子、細胞因子等藥品要求在2℃～8℃條件下貯藏（如果這些藥品在保管、發(fā)藥、流通以及使用前長時間暴露在室溫下，就有可能影響藥品活性，進而影響療效）；長春堿類化療藥物宜用生理鹽水溶解，在盡量短的時間內(nèi)輸入，注射前后要用等量鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生；紫杉類化療藥物在與蒽環(huán)類藥物組成化療方案時，蒽環(huán)類藥物先用可增加化療效果；而紫杉類與順鉑組成的方案中，先用紫杉類藥物可促進順鉑的排除而降低毒性。 　　關(guān)注個體化給藥 　　在腫瘤的藥物治療過程中，經(jīng)常見到幾個有相同病癥的患者對同一種抗腫瘤藥物出現(xiàn)程度不同的藥效反應(yīng)，甚至有的患者的血藥濃度相同，但是療效大相徑庭。個體對同一抗腫瘤藥物的不同反應(yīng)，多是源于抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的活性在個體間的差異，如細胞色素P450酶3A4（CYP3A4）活性在個體間的差異可達30倍；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性在個體間的差異大于30倍；尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）活性在個體間的差異可達50倍。 　　因此，臨床藥師在協(xié)助臨床制定化療方案時，要重視抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的個體差異，除開展藥物血藥濃度監(jiān)測外，還應(yīng)注意擴展腫瘤相關(guān)基因檢測項目。注意合用藥物對抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的誘導(dǎo)與抑制，同時結(jié)合患者藥物代謝酶表型和基因型的具體情況合理選用抗腫瘤藥物，充分發(fā)揮抗腫瘤藥物的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，實現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床給藥方案的個體化。 　　總之，藥師應(yīng)通過熟練掌握臨床用藥知識成為規(guī)范化藥物治療的推進者，并當(dāng)好醫(yī)師的用藥參謀，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和良好的工作能力達到保證臨床合理用藥的目的。藥師還應(yīng)在做好以上工作的基礎(chǔ)上，加強合理用藥宣傳和培訓(xùn)工作，建立本醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物目錄，及時將最新藥物信息、腫瘤藥學(xué)進展、藥物不良反應(yīng)信息以及用藥不合理處方通知到相關(guān)部門，以便院領(lǐng)導(dǎo)實施有效干預(yù)，提高臨床合理用藥的水平。