公立醫院是我國醫療服務體系的主體，公立醫院改革是緩解人民群眾看病難、看病貴的重點和難點問題。深化醫改3年來，在17個國家聯系試點城市、37個省級試點城市、2000多家公立醫院開展了改革探索，在創新體制機制、完善服務體系、加強內部管理、加快形成多元化辦醫格局等方面取得了可喜的進展。   　　在近日召開的“2012中國醫療衛生產業發展論壇”上，如何從頂層設計上推進公立醫院改革成為與會專家學者最為關心的話題。目前，除了北京和深圳之外，其他地方尚未從真正意義上實現“醫藥分開”，而取消“以藥補醫”之后，政府的辦醫責任尚難落實到位。在與會的多數專家看來，隨著“局部試點”轉向“全面推進”，下一步的公立醫院改革需要有關部門從更高層次上有計劃地進行頂層設計和制度安排。   　　北京大學教授李玲在論壇上指出：“實現公立醫院的公益性是改革的目標，需要一個制度安排和一系列的配套政策，在政府層面上看，行政制度上的改革，下一屆政府最需要考慮的問題就是醫療衛生的規劃和投入，現在的投入完全沒有一個制度性安排。另外是人事制度改革、配套藥品改革等一系列安排，使其真正符合公立醫院所應該達到的社會效益最大化目標。”   　　在“十二五”醫改規劃中已明確提出：落實政府辦醫院的責任，公立醫院“以藥補醫”機制作為關鍵環節，將以縣級醫院為重點統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等方面的綜合改革。不過，在當前缺乏頂層設計的情況下，依舊沒有人能夠說清楚目前改革的趨勢何在。在此情況下，如何把公立醫院真正變成為人民健康服務，真正體現公益性的機構，依舊需要依靠各地不斷地探索研究。但與此同時，政府多部門聯手的綜合改革也亟待跟上。   　　[討論專家]   　　衛生部醫管司司長張宗久   　　北京市衛生局局長方來英   　　北京市醫院管理局副局長毛羽   　　人社部中國人事科學研究院副院長李克實   　　內蒙古衛生廳廳長畢力夫   　　北京大學教授李玲   　　宏觀——推進醫藥分開，問道頂層設計   　　問題：目前，公立醫院改革最缺乏的是什么？   　　李玲：從醫改的目標來看，公立醫院應該先行進行改革，在改革之前，政府應該做的是新制度設計，這個制度設計包括外部治理和內部治理，外部治理方面，應明確公立醫院的定位、授權和財政支持，以及嚴格的監督考核問責等一系列制度。內部治理包括符合公益性的內部管理機制，政府對公立醫院公益性做一系列的制度安排。   　　但是，在3年醫改中，我個人感受最強烈的是，國家最為欠缺的是宏觀綜合治理，單一政策解決不了問題，相比英國和澳大利亞，他們在資源規劃、制度設計方面很有前瞻性，我國的臺灣地區雖然跟我們的文化最接近，而他們的規劃都比我們的要詳細。如臺灣規定醫學院一年只招1300個學生，這是事先做了規劃的，因為整個地區只需要這么多醫生就能保證到正常的替代率。這些最起碼的資源規劃問題我國卻還沒有人做。公立醫院改革一定是一項綜合改革，其涉及到醫療、醫藥和醫保，如果三者不聯動，根本沒有辦法推動公立醫院往正確的軌道上走。   　　畢力夫：目前，制度建設的問題已經擺在我們面前，我所理解的深水區主要是制度問題，一個核心問題就是如何把現有資源提高其可及性，能夠提高質量，這里最主要的問題是制度建設。然而，一個制度建設談何容易，不是醫療衛生系統自己能做到的，需要整個綜合體改造，這要經過一個漫長的過程，醫療走在前面了，其他部門能不能同步行進，這個事情不可以時間來預測。   　　方來英：目前醫改面臨的主要問題是衛生部門的管理職能過于分散。大家談管辦分開的時候，管和辦分得挺清楚的，但是，一家醫院并不是完全由衛生部門管，人也不歸衛生部門管，管工資的有人事部門，管編制的有編制部門，評職稱的有人力資源部門，管價格的有物價部門，如果需要國家投資還要經過發改委。   　　由于衛生部門管理職能的高度分散，因此，我們要研究行政部門之間、不同政策制定部門之間的協調與配合。我們最大的衛生政策是社會保障政策，也就是醫療保障政策，衛生不過是服務的提供商，在這樣的情況下，我們怎樣能夠提高整個衛生部門的績效，怎樣搞好協調，協調成本做多大，體制怎樣搞好，這需要投入大量的精力。如果過多關注微觀運行，這在政策執行層面上，我們的協調架構后備精力明顯不足。   　　基于這樣的考慮，為了解決制度不能協調的問題，我們開始按照大部門管理架構來規劃未來。北京強調衛生局作為衛生工作的市政府組成部門，堅持了職能有機統一的架構。然后通過成立醫管局，厘清政府不同的衛生管理職能。   　　問題：如果把醫改作為一個長跑項目，醫改長跑除了必須要跑到終點，還要跑到有成績、不犯規，依靠的是什么？   　　張宗久：醫改的目標和方向是明確的，把基本醫療衛生服務作為產品向人民提供，人人享有，這是“十七大”報告中提出來的方向。   　　醫改的目標和方向是明確的，這里面制度設計也很關鍵，如何形成制度，不斷地通過改革，不斷地凝聚共識，真正地把這項制度落實好，形成一套行之有效的、能運轉的制度才是關鍵。   　　方來英：如果把醫改看作是一項長跑，現在可能剛跑出10米，我們也不知道終點是1萬5千米，還是2萬5千米。在社會發展不斷變革的時代，尤其中國的發展階段，改革可能是我們這輩子永恒的主題，不斷地要改革發展，但目標在不斷地靠近。   　　在不斷的改革中，我們的規則會不斷地變化，今天的行動，在昨天看來可能是犯規的，但是規則也會不斷地調整。   　　在醫改當中，制度建設是一個很重要的問題，制度建設過程是新的規則制定，老的規則發展這樣一個過程。靠什么不犯規？那就是在醫改的過程中，把我們這支隊伍——北京的23萬醫護人員的積極性、主觀能動性調動出來，沒有這23萬人主動投身醫改，我們什么事情也干不成。   　　畢力夫：醫療主要是針對人，跟教育有點不一樣，教育的人群是有局限性的。但醫療具有普遍性，我覺得關于醫改的真正目標，就是要解決全民的醫療健康保障問題。   　　雖然有階段性目標，但是我覺得這是一項長期的工作，目前通過3年五項醫改工作后，醫療衛生領域發生了巨大的變化。   　　過去的30年期間，我們把醫療衛生交給了市場，現在要收回來了，回歸公益性。這句話說起來容易做起來難。盡管這3年來實施的五項重點醫改工作取得了重大成就，但是目前還有很多的問題需要解決。我們現在提出的醫療衛生需求，我覺得還是一個基本的、不是很高級的需求。今后隨著社會經濟水平的發展和人民生活水平的提高，廣大民眾會對醫療衛生提出更高的要求，到那個時候我們需要調整制度、調整政策。用長跑來形容醫改很貼切，但要具體拿出一個目標非常困難。   　　微觀——放棄藥品收入，醫院能否hold住   　　問題：取消“以藥補醫”，醫院失去了主要的收入來源，如果沒有財政保障的話，醫院是否會出現資金鏈緊張的現象？   　　李克實：對于目前的公立醫院來說，資金來源問題確實需要很好的制度設計，財政投入從整個政府管理比例來講，從長遠發展的角度來看，增大投資勢在必行。   　　從目前來看，財政投入主要解決兩個問題：一是錢投在哪里？二是財政的錢怎樣花？目前還缺乏深入研究。我個人認為，在公立醫院改革發展建設過程中，政府投資還是需要保障的，但投入要進行充分的論證和研究。另外，要解決錢怎么花、怎么監管、怎么實施。怎樣花財政的錢只是一種支出管理，在我們看來，支出管理已經是一種很落后的手段。現在財政部提出的是績效管理，但目前這個效果不是很明顯。我們不存在缺錢的問題，關鍵是如何用好錢。   　　毛羽：尤其是大型公立醫院，運營成本比較高，如果沒有政府補貼絕對會虧損，北京市的市屬機關和事業單位，年底的賬都能夠做平，主要是因為有政府立項投入。   　　醫院面臨虧損必須得到財政補助，如友誼醫院今年實行醫藥分開以后，就醫療收入部分，到7月份的賬面顯示是虧損700多萬元，而去年同期是虧損1400多萬元，也就是說虧損額比去年同期減少了700多萬元，從這里可以看出，管理還是出效益的，如果政府補貼不變，那么今年友誼醫院的賬面能夠平中有盈余，這個盈余是因為成本下降了，這種情況還是令人鼓舞的。這里指的盈余是收益的提高，不是收入的提高，收入比去年同期僅僅提高了0.9%，總收入不高，但虧損面縮小了。   　　問題：當前醫院普遍面臨資金的壓力，很多醫院雖然取消了“以藥補醫”機制，但是兩者利益關系依然沒有徹底撇清，在這種情況下，在制度設計上應該采取什么樣的措施？   　　毛羽：公立醫院改革是一項很復雜的綜合改革，醫藥分開工作，從北京的施行情況來看只是一個平移，但是這絕對不是公立醫院改革的全部內容。   　　我們公立醫院改革應該配套財政投入，財政投入什么？國務院醫改文件里說得很清楚，主要有六項：基本建設、大型設備投入、重點學科建設、離退休人員資金保證、政策性虧損、公益事業或者公共衛生服務購買。   　　但是藥品和醫療服務價格的扭曲也在一定程度上促進了在用藥和檢查上的一些不規范或者過渡，這個問題如果不解決的話，公立醫院還不是一個完整的改革，一定是價格、財政加上醫保、醫院幾個方面共同作用才能出現良好的醫改效果。   　　令人感到欣慰的是，國家發改委和衛生部兩個月前發了一個文件。2013年底之前，對醫療收費進行統一調整通知，將現在的5000多種收費，特別是技術費用、護理費用、手術費用進行調整，同時對一些檢查要進行降價，這個工作要求各地方在2013年底之前完成。   　　目前，北京市發改委和北京市衛生局、北京醫管局、北京人社局現在正在調整醫療服務的價格，我們也期待這個調整方案出臺后，能真正體現醫務工作者的勞動價值，再加上我們配套財政投入政策，才能夠保證醫院的健康運行。   　　李玲：醫藥分開的核心是利益的分開，切斷醫生利益、醫院和藥品收入的關系，北京在創造性地做醫藥分開，由醫院試點，效果也非常不錯。   　　但現在必須要有一系列制度的匹配，否則，會不會出現耗材養醫等變相的“補醫”格局還是令人擔心。雖然北京掛號費顯著提升，打算以此來補醫，但是藥品招標程序還是一樣，照樣還給回扣，這樣，在打開前門的同時，如果不堵后門，下一步再改，成本必定很高。   　　眼下的改革需要一系列的制度安排，公立醫院改革的核心是建立新的機制，關鍵是對醫務人員如何激勵，對醫務人員給予正確的激勵措施，目的是要破除趨利性。   　　“以藥補醫”是突破口，但破了以后，需要綜合改革，建立新的制度。每一項制度環環相扣，才能保證新制度在內部運行起來，實現上述目標必須抓住主要矛盾進行頂層設計，這恰恰是公立醫院改革最最缺乏的，這個路徑是基層醫療機構改革的經驗，也是下一步公立醫院必須要做到的。（作者：賈巖）