藥品使用量比2013年下降5.3%，門診平均每診療人次少花10.22元藥費(fèi)，住院每床日費(fèi)用上升18.4元

明年公立醫(yī)院全面取消藥品加成后，總讓利將達(dá)4.3億，衛(wèi)計(jì)局稱不會(huì)主動(dòng)推行醫(yī)院藥房托管

去年10月起，東莞5家公立醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，取消15%的藥品加成，自此，東莞公立醫(yī)院改革邁出實(shí)質(zhì)步伐。試點(diǎn)一年后，東莞市衛(wèi)計(jì)局公 布：截至今年9月底，5家醫(yī)院藥品費(fèi)用讓利共4328萬，而且藥品使用量比去年下降5 .3%.藥品加成一直被詬病為“看病貴”的毒瘤，是導(dǎo)致醫(yī)生開大處方、濫用藥的直接因素。東莞市明年起將在所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成，每年可為患者減 負(fù)1.28億元。取消藥品加成制度能否成為東莞破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，切斷醫(yī)藥利益鏈條的良方？這背后將是一場(chǎng)公益與利益的博弈戰(zhàn)。

政策追溯

“醫(yī)院的收入來源其實(shí)是三駕馬車，一是藥品加成收入，一是醫(yī)療服務(wù)收入，一是財(cái)政補(bǔ)助。取消藥品加成后，醫(yī)生多用藥也沒用，用貴藥也沒用，這樣也就遏制了醫(yī)院創(chuàng)收的沖動(dòng)。”

最關(guān)鍵是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

公立醫(yī)院改革一直被看成醫(yī)改“最難啃的骨頭”，其成敗也被看成新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。2010年8月底，東莞明確東莞市第三人民醫(yī)院、莞城醫(yī)院、石碣醫(yī)院、新涌醫(yī)院、道滘醫(yī)院為東莞公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。自此，東莞公立醫(yī)院改革路徑也成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

從2010年10月開始，東莞曾組織考察團(tuán)，先后赴陜西省神木縣、子長(zhǎng)縣和安徽省馬鞍山市、蕪湖市等地，進(jìn)行大量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革調(diào)研。各地公立醫(yī) 院改革路徑各不相同，有全民免費(fèi)的“神木模式”，有實(shí)行收支兩條線的“子長(zhǎng)模式”等。一位參與過東莞市公立醫(yī)院改革方案起草的工作人員介紹，“最終，東莞 公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)選擇了‘醫(yī)藥分開’。”

2012年10月，《東莞市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見》正式下發(fā)，要求堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位，探索公立醫(yī)院政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分 開。“新醫(yī)改進(jìn)程中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開有多種探索路徑，但無論哪一種，最關(guān)鍵是要破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’。”上述方案起草人說，東莞選擇了逐步取消藥品加成來推行醫(yī) 藥分開，“醫(yī)院的收入來源其實(shí)是三駕馬車，一是藥品加成收入，一是醫(yī)療服務(wù)收入，一是財(cái)政補(bǔ)助。取消藥品加成后，醫(yī)院的收入不再與藥品差價(jià)收入掛鉤，三個(gè) 補(bǔ)償渠道改成兩個(gè)，那么醫(yī)生多用藥也沒用，用貴藥也沒用了，這樣也就遏制了醫(yī)院創(chuàng)收的沖動(dòng)。”

增加財(cái)政投入補(bǔ)償醫(yī)院

然而，取消15%的藥品加成對(duì)于醫(yī)院來說，可謂“割肉”之舉。“藥品加成政策在一定的歷史時(shí)期起到積極作用，上世紀(jì)七八十年代，國(guó)家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱， 政府允許公立醫(yī)院在藥品進(jìn)貨價(jià)的基礎(chǔ)上加成不超過15%銷售，來支撐公立醫(yī)院的自身運(yùn)行和發(fā)展，以此彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，這一政策確實(shí)促進(jìn)了當(dāng)時(shí)醫(yī)院的發(fā) 展壯大。”但是，東莞一公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，“由于財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院投入的長(zhǎng)期缺位，也導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)，”最終醫(yī)院為了生存創(chuàng)收，就容 易出現(xiàn)大處方、大檢查問題，一定程度上加劇了‘看病貴’。“

從東莞醫(yī)院來看，藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入40%左右。考慮到公立醫(yī)院因政策出現(xiàn)的合理減收，去年9月，《東莞市試點(diǎn)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成政策補(bǔ) 償方案（試行）》下發(fā)，明確將采取提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和增加政府財(cái)政投入等途徑來解決。自去年10月1日開始，東莞市第三人民醫(yī) 院等5家醫(yī)院取消藥品加成，正式開啟“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)。

試點(diǎn)成果

患者內(nèi)科讓利比門診更高

根據(jù)東莞市衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截至今年9月底，5家醫(yī)院取消藥品加成后藥費(fèi)讓利共4328萬元，而提高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與之基本相抵。

讓利金額多在20元以內(nèi)

“西藥120 .77元，讓利15.78元，診查費(fèi)10元，治療費(fèi)0 .51元，總費(fèi)用115 .5元。”11月14日，東莞市第三人民醫(yī)院門診一樓西藥房外，患者盧女士正等候取藥，她稱最近在該院看病，每次都留意到收費(fèi)單上有“讓利”二字。第三人 民醫(yī)院是取消藥品加成試點(diǎn)醫(yī)院。根據(jù)試點(diǎn)政策，藥品實(shí)行零差價(jià)銷售的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院的門診診查費(fèi)會(huì)增加6元，二級(jí)醫(yī)院增加4元。盧女士算了一下，藥品讓利 15.78元，診查費(fèi)增加6元，自己從政策中受惠9.78元。

近日，南都記者采訪了多家試點(diǎn)醫(yī)院，采訪分布在五官科、皮膚科、內(nèi)科、骨科等門診的近20位患者，通過收集查看患者收費(fèi)單發(fā)現(xiàn)，患者藥品讓利金額多 集中在20元以內(nèi)，從幾元到十幾元不等。從患者類別來看，其中慢性病較為集中的內(nèi)科，藥品讓利相對(duì)較高。鐘先生的父親有肝硬化，在東莞市第三人民醫(yī)院治療 有兩年多了，最近一次的收費(fèi)單顯示：西藥165.17元，讓利21.56元。減去增加的6元門診診查費(fèi)，鐘先生“賺”了15.56元。

“從試點(diǎn)情況看，確實(shí)內(nèi)科讓利普遍較高一些，有的患者可達(dá)到80元，兒科等門診患者則相對(duì)較少。”第三人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“內(nèi)科慢性病患者多，需要持續(xù)吃藥，藥費(fèi)較高，因此受惠幅度相對(duì)更大。”

用藥少住院久醫(yī)療費(fèi)或增加

取消藥品加成并不一定能讓所有患者就診時(shí)都減負(fù)，甚至相比政策前還可能增加醫(yī)療費(fèi)。38歲的劉女士因婦科手術(shù)的后續(xù)治療到第三人民醫(yī)院就診，收費(fèi)單上顯示：西藥39.63元，讓利5.17元。由于診查費(fèi)提升6元，劉女士醫(yī)療費(fèi)相比反而增加0 .83元。

“一些檢查多、用藥少的患者，在政策前后可能差別不大，甚至少數(shù)患者會(huì)增加一點(diǎn)費(fèi)用。”不過，第三人民醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人也提醒，根據(jù)試點(diǎn)政策，提升的 門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)這三項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，個(gè)人先自付20%，其余可按照東莞醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，“也就是，醫(yī)保基金會(huì)對(duì)患者增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi) 進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)于參保患者更有利。”

根據(jù)相關(guān)政策，東莞醫(yī)保報(bào)銷實(shí)行社區(qū)首診制，即符合條件的患者經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院后，產(chǎn)生的門診費(fèi)用才會(huì)納入社保報(bào)銷。47歲的李女士近日因頭暈， 從社區(qū)轉(zhuǎn)診到莞城人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）就診，醫(yī)療收費(fèi)顯示：西藥219元，讓利25.32元，診查費(fèi)13元（含1元掛號(hào)費(fèi)），總醫(yī)療費(fèi)206.98元，社 保報(bào)銷93.56元。南都記者了解到，社區(qū)轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)院，社保可報(bào)銷50%，也就意味著，相比政策前，李女士診查費(fèi)增加4元，自付0 .8元后，剩余部分自費(fèi)為1 .6元，算上讓利部分，李女士實(shí)際受惠23.72元。

不過，南都記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采訪的近20位患者中，近八成患者為自主就醫(yī)，并未轉(zhuǎn)診，沒有享受到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的報(bào)銷。

參保患者的住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)多會(huì)納入醫(yī)保報(bào)銷，但是，部分患者也可能增加費(fèi)用。根據(jù)試點(diǎn)政策，住院診查費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)增加幅度相對(duì)大，以二級(jí)醫(yī)院 為例，住院診查費(fèi)每床日增加25元，住院護(hù)理費(fèi)每床日增加17元。新涌醫(yī)院是專科醫(yī)院，收治多為精神病人，“很多需要長(zhǎng)期住院管理，但實(shí)際上每天用藥不 多，綜合下來，患者的住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的增加部分會(huì)高于藥品讓利，患者的費(fèi)用就可能增加。”東莞新涌醫(yī)院院長(zhǎng)袁丁說，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至9月底，該院住院每 床日費(fèi)用比同期增加了38.93元，每床日藥品讓利為3.03元。

整體醫(yī)療費(fèi)減輕短期降幅不明顯

“現(xiàn)在去醫(yī)院隨便看個(gè)感冒都可能花100多元，就算少幾元或十幾元，提高診金后，費(fèi)用差別很難察覺。”對(duì)于政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，盧女士以及多位患 者均表示，無明顯感覺。不過，東莞市衛(wèi)計(jì)局體制改革科副科長(zhǎng)賴苑波表示，從試點(diǎn)一年的成效來看，患者整體醫(yī)療費(fèi)用確有減輕，“只是短期內(nèi)下降幅度并不會(huì)太 明顯”。

根據(jù)東莞市衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截至今年9月底，5家醫(yī)院取消藥品加成后藥費(fèi)讓利共4328萬元，而提高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與之基本相抵。“不過，患者是否減負(fù) 不能簡(jiǎn)單對(duì)比這兩個(gè)數(shù)據(jù)。”賴苑波解釋，首先試點(diǎn)醫(yī)院之間會(huì)有差異，兩費(fèi)相減，第三人民醫(yī)院、莞城醫(yī)院仍存在政策性虧損，分別為375萬以及275萬，財(cái) 政會(huì)預(yù)留392萬補(bǔ)助醫(yī)院缺口，這也是醫(yī)院實(shí)實(shí)在在為患者減輕的負(fù)擔(dān)，“但是，5家醫(yī)院中，新涌醫(yī)院因精神病患者住院多用藥少的特點(diǎn)，反而還會(huì)存在政策性 增收，所以少數(shù)患者會(huì)存在增加醫(yī)療費(fèi)用的可能。”

賴苑波強(qiáng)調(diào)，患者是否受惠最關(guān)鍵在于，取消藥品加成后，一種良性的機(jī)制建立起來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被打破，醫(yī)院藥品的使用量會(huì)減少，最終醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)降低。

東莞市衛(wèi)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，截至2014年7月，門診平均每診療人次費(fèi)用比同期下降5 .97元，平均每診療人次藥品讓利10 .22元，住院每床日費(fèi)用比同期上升18 .4元，每床日藥品讓利20 .82元。另外，試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成的同時(shí)，藥物使用更加合理規(guī)范，今年1-7月藥品使用量與2013年同期對(duì)比下降5 .2%，基本藥物使用比例基本達(dá)到40%.

對(duì)于取消藥品加成，不少患者也認(rèn)同其利好性，在莞城醫(yī)院就醫(yī)的梁大爺說，“如果醫(yī)生不亂開藥了，藥品使用量少了，對(duì)老百姓有好處，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看對(duì)看病減負(fù)有期待。”

“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)一年賬本

A

藥費(fèi)讓利4328萬

截至今年9月底，5家醫(yī)院取消藥品加成后藥費(fèi)讓利共4328萬元。

截至今年7月

門診：

平均每診療人次費(fèi)用比同期下降5.97元

平均每診療人次藥品讓利10.22元

住院：

每床日費(fèi)用同期上升18.4元

每床日藥品讓利20.82元

B

“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”815.8萬

政府會(huì)以試點(diǎn)醫(yī)院2012年度藥品加成總收入的20%為基數(shù)，設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金。去年財(cái)政預(yù)算的獎(jiǎng)勵(lì)資金為815.8萬。

患者是否受惠最關(guān)鍵在于，取消藥品加成后，一種良性的機(jī)制建立起來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被打破，醫(yī)院藥品的使用量會(huì)減少，最終醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)降低。

—市衛(wèi)計(jì)局體制改革科副科長(zhǎng)賴苑波

C

患者每年減負(fù)1.28億

以2013年試點(diǎn)情況看，醫(yī)院用藥量降低5%后，患者負(fù)擔(dān)減少12827.78萬元。

他山之石

臺(tái)式醫(yī)療：

醫(yī)院與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分賬

但藥品費(fèi)不納入分賬

東莞臺(tái)心醫(yī)院近日全面啟動(dòng)運(yùn)作。臺(tái)式醫(yī)療如何避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”？東莞臺(tái)心醫(yī)院管理中心主任黃梁榮表示，臺(tái)灣醫(yī)療的薪酬、利益分配制度能有效規(guī)避“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

接診醫(yī)生主責(zé)制：醫(yī)院與醫(yī)生分賬

黃梁榮介紹，臺(tái)灣的醫(yī)院與醫(yī)生像合作伙伴關(guān)系，“患者進(jìn)入醫(yī)院后實(shí)行接診醫(yī)生主責(zé)制，也就是患者從入院到出院都由接診醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)服務(wù)，最后患者所 產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)由醫(yī)院與醫(yī)生按照比例進(jìn)行分賬，這是醫(yī)生收益的一個(gè)重要組成部分。若醫(yī)生服務(wù)的人群多，患者滿意度高，其收益就會(huì)多，現(xiàn)在臺(tái)心醫(yī)院就是 采取這種制度，這也是國(guó)際上采用的模式。”

遏制大處方：藥品費(fèi)用不納入分賬

不過，黃梁榮強(qiáng)調(diào)，藥品費(fèi)用不會(huì)納入到分賬，“這樣醫(yī)生對(duì)于開藥收益則不會(huì)太過熱衷，可以規(guī)范用藥需求，而且，醫(yī)院以及臺(tái)灣健保會(huì)對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行抽查監(jiān)控，處方超常規(guī)，將會(huì)被限制開藥，甚至還要罰款。”

遏制大檢查：檢查收益醫(yī)生提成較低

另外，為了體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，避免大檢查等問題，不同項(xiàng)目的收益分賬比例也會(huì)不同，“比如檢查的收益，醫(yī)生提成的比例就比較低，可以遏制大檢 查沖動(dòng)，而需要醫(yī)務(wù)人員付出技能的，比如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等，醫(yī)生的提成就比較高，這樣能促進(jìn)醫(yī)生提高自己的技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力。”

合理的診金收入及臺(tái)灣健保補(bǔ)貼

臺(tái)式醫(yī)療中，合理的診金也是醫(yī)生收入之一。“在臺(tái)灣，醫(yī)生的診查費(fèi)常要幾十塊，而且，臺(tái)灣健保還會(huì)給醫(yī)生按照每人次患者補(bǔ)貼幾十元，醫(yī) 生的診金會(huì)比較高，而大陸醫(yī)生的診金確實(shí)比較低。”遏制了開藥、檢查，醫(yī)院從何盈利？黃梁榮表示，醫(yī)院更重視做好服務(wù)，做好口碑，最終吸引更多的患者來就 診。

藥品費(fèi)用不會(huì)納入到分賬，這樣醫(yī)生對(duì)于開藥收益則不會(huì)太過熱衷，可以規(guī)范用藥需求，而且，醫(yī)院以及臺(tái)灣健保會(huì)對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行抽查監(jiān)控，處方超常規(guī)，將會(huì)被限制開藥，甚至還要罰款。

—東莞臺(tái)心醫(yī)院管理中心主任黃梁榮