自 6月1日起,去醫院將能拿到進價藥了,大型檢查收費也將下降兩成。取消15%的藥品加成后,患者陳立剛(化名)光拿西藥就能少花9000元。作為我省城市 公立醫院改革的重頭戲,體現醫務人員勞務價值的診療費、護理費和手術費也將相應上漲,以便引導醫療機構由以藥養醫向以技養醫方向發展。

拿藥會更便宜嗎?　有的患者藥錢省近萬元

“自 6月1日零時,醫院開始執行藥品零差價。”從28日起,朋友圈里就被這條消息刷了屏,記者調查了解到,省城不少醫院已收到由省發改委、省物價局、省衛計委 等多個部門聯合下發的《關于做好省屬公立醫院綜合改革啟動有關工作的通知》(魯衛體改字【2016】4號)(以下簡稱通知),稱自6月1日零時起,駐濟省 屬公立醫院取消藥品加成(中藥飲片除外),實行藥品零差率銷售。駐濟國家委屬醫院、省醫學科學院所屬醫院同步執行藥品零差率政策。駐濟軍隊、省屬各行業、 國有企業醫院可參照執行。駐濟以外省屬公立醫院隨所在設區的市啟動改革,執行當地價格政策。濟南市及所轄區公立醫院同步啟動改革,由濟南市另行部署。

29日上午,省城某大型三甲醫院的門診樓和住院樓的大廳里,已經擺放了多處公示牌,寫著“自六月一日零時起,本院取消藥品加成,實行藥品零差率銷售”。不過,幾名正在候診的患者,多數沒有特別在意公示的內容,也弄不清楚什么叫“取消藥品加成”。

“以前醫院將藥品采購回來,賣給患者普遍要加價15%左右。取消藥品加成,就是統一按照采購價對外銷售。”省城一家大型三甲綜合醫院的相關負責人王加銘(化名)解釋,這樣一來,患者在用藥環節能節省不少費用。

除 了取消藥品加成,大型檢查例如CT、核磁共振等價格也會大幅下調,降價幅度約為20%,陳立剛以后再做同樣的檢查,放射檢查費用就減少200元左右。這對 于只做身體某一個部位的加強CT就要上千元的患者來說,確實能享受較大的優惠。“像胃癌患者,做CT時不僅要檢查胃部,同時還要檢查肝、肺等,以確定腫瘤 是否轉移,這樣下來就要2000多元,調價后將能省400元左右。”王加銘說。

病人負擔會減輕嗎?

患者類型不同負擔變化也不同

對 于此次公立醫院醫療改革,業內人士提出,取消藥品加成不僅可以抑制醫生開大處方的沖動,同時,提高診察費等醫療服務價格可以起到分流患者的作用,進一步促 進分級診療的推進。“簡單的病沒必要擠大醫院,社區醫療機構和小醫院完全可以解決,讓大型醫院和專家都集中精力應對疑難雜癥和重大疾病。”山東省衛計委相 關負責人說。

“盡管藥品、檢查和醫療服務價格有升有降,總體上患者的醫療費用負擔肯定有所下降。”王加銘說,不過具體到不同類型的患者可能影響不同。業內人士介紹,如果病人主要是通過吃藥來治療的,負擔將減輕不少；如果治療、手術項目居多,負擔會加重。

不過,在通知中,普通門診診察費和專家門診診察費已經確定列入了醫保支付范圍,而在以前這部分都是個人負擔。“具體醫保支付多少還沒有詳細規定,因此對患者的影響也不確定。”王加銘說。

對此,山東大學公共衛生學院教授徐凌忠建議,對病程較長、住院費用較高、個人負擔可能增加的特殊病種,要提高政策范圍內住院費用支付比例或項目定額標準,保證患者個人負擔不增加。

對醫院有啥影響?

醫療服務提價后醫院仍虧空數千萬

根 據我省公立醫院的改革思路,要在患者負擔不增加的前提下,合理調整醫療服務價格,引導醫療機構由以藥養醫向以技養醫方向發展。其中,取消藥品加成減少收入 的80%部分,要通過提高醫療服務價格予以補償。另外兩成,要靠政府補償不低于10%,其余通過醫院加強核算、節約成本解決。

通知中列明了 駐濟省(部)屬公立醫療機構部分醫療服務項目價格表,其中,不再設置掛號費,普通門診診察費提高到6元,副主任醫師為18元,主任醫師為25元,知名專家 則由醫院自主定價；手術項目可在基準價格基礎上上浮10%；護理費價格比原來上漲5倍,一級到三級分別上漲為每天45元、30元、15元。

王加銘所在的醫院以通知中的新價格為基礎,將2014、2015年醫院所有門診和住院患者的花費明細重新計算,發現盡管有價格上調的部分,彌補取消藥品加成、降低檢查費用造成的虧空,仍然約有5000萬元。這并不是極端個例,不少醫院甚至虧空更多。

“醫 院的收入主要分為三塊,藥品加成、治療費和耗材。其中,大部分醫院藥品加成都要達到40%左右,有些醫院甚至更高。”王加銘直言,取消藥品加成后醫院收入 將大減,以每年收入20億元水平的省級醫院為例,光藥品收入就為八九億元,取消藥品加成后,這一部分起碼減少一億多,有的甚至超過兩億。

其實,盡管國家規定醫院對藥品加成不得超過15%,但實際各醫院的藥品加成遠遠超出此數。山東省衛計委相關負責人就在調研中發現,不少醫院的藥品加成能達到30%-40%,有的甚至能達到50%。

同時,盡管醫院可以自主制定知名專家診察費,但目前除了省胸科醫院和省眼科醫院率先上調外,不少綜合醫院仍未調價。王加銘說:“目前醫院已經列出知名專家名單并且報批,但綜合醫院不像專科醫院,因為調價影響較大,誰也不想做先明確提價的出頭鳥,大部分還在觀望。”

咋防止藥價虛高?

政府須把好采購關，擠壓中間環節水分

不 少患者也擔心,醫院會不會通過多開藥將損失轉嫁到患者身上。“以前藥品有加成的時候,醫生迫于收入壓力,坐診時會考慮多開藥,開貴藥,增加醫院收入。現在 藥品零加成,對醫院來講,開再多的藥醫院的利潤都不會增加,只是增加醫院藥房的工作量而已。”王加銘說道,而且由于目前醫保幾乎已經實現了居民全覆蓋,醫 保方面也會限制過大處方。

另外,有業內人士表示,藥品進入醫院歷經出廠、批發、零售等多個環節,醫院藥價加成15%只是醫藥流通領域最末端 一環。如果招標中標程度不夠公開和透明,可能會引起藥品公司對政府相關部門進行公關,一旦公關成功,藥品中標價格虛高,藥品公司再對醫院醫生公關,導致醫 生多開藥,依然無法從根本上避免大處方、患者用藥負擔重的問題。

對此,專家指出,政府必須在源頭上做到以患者利益為重,加快藥品耗材流通環節改革,擠壓中間環節的水分。此外,醫院自身、衛計委等相關部門,應加大對大處方及不合理用藥行為的檢查力度,定期對醫生處方進行抽檢,加強對醫藥改革價格的專項檢查。

咋防醫院過度檢查?

暢通政府補償機制，遏制醫院想歪招

值 得一提的是,雖然CT、核磁共振等大型設備檢查檢驗價格降低幅度較大,一些普通的檢查項目則沒有較大的改變,依然存在“以檢查養醫”的空間。“較低的醫療 服務價格與醫院自負盈虧的運行機制不配套,醫院只能通過多開檢查單來彌補醫療服務收入的不足,因此只有建立暢通的政府補償機制,才能遏制醫院想‘歪 招’。”山東大學公共衛生學院教授徐凌忠說道。

要防止從“以藥養醫”走向“以檢養醫”,在管理層面需要制定檢查陽性率指標,只有不斷提高檢查有效率,才能減少患者花在檢查上的冤枉錢。同時,要進一步推進醫療檢查結果在不同醫院之間互認,盡量減少重復性檢查。

同 時徐凌忠建議,要全面落實臨床路徑制度,也即針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序,實行規范化治療。這樣,患者對哪些檢查是需要的,也有一定判 斷,能防止醫院出現“大檢查”等問題。為此,山東省也要求進一步擴大按病種定價范圍,建立按項目、病種、人頭、服務單元等多種方式相互補充的醫療服務價格 體系。2016年按病種收費的數量不少于50個,到2020年不少于200個。

藥價下來后，手術卻多了

廣東省縣級公立醫院取 消藥品加成試點改革之初,試點醫院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區中心醫院每年藥品支出約3億元,按15%提成,利潤達4500萬,改革后每年損失六七百 萬。相比綜合類醫院,藥占比較高的中醫院的日子更不好過。增城區中醫院是一家二級甲等醫院,藥占比近50%。“中醫院用藥多,手術少,住院量少,很難通過 提高醫療服務價格來補償。對我們來講,門診量越多,虧損越大。”增城區中醫院副院長劉偉棟說,醫院自試點以來醫療總收入呈逐年下降趨勢,每年減少收入約1000萬元,加上政府補助260多萬元,年虧損達700多萬元。

藥 房正在成為醫院的“負資產”。從化中心醫院院長鄒小明說,整個藥房有60多名員工,每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元,每年藥房 人員的支出就高達600多萬元。一些試點醫院負責人直言,以前是“以藥養醫”,現在變成了“以醫養藥”,從一個極端走向另一個極端。

堤 內損失堤外補。為了彌補藥品零加成帶來的虧損,試點醫院的住院手術量明顯呈上漲趨勢。記者在一家縣級市試點醫院的財務報表上看到,該院自2013年9月至 2014年8月,住院手術增長9.94%；2014年9月至2015年8月,住院手術次數增長23.58%,人均住院費用的漲幅達到5%。劉連聲說:“患 者住院醫療費用支出增長明顯,已成為當前改革試點遇到的主要問題。”

一些科室主任向記者證實,藥品零加成實施后,對科室收入影響比較大,但醫院里下達給各個科室的收入指標并沒有變。“管理層要求科室的收入指標以每年20%速度增長,那就只能多爭取住院病人。”一位不愿具名的科室主任說。