老百姓仍然覺得藥價太高 1996年，國家發改委的前身——國家計委已開始整頓藥品價格秩序。從那時至今，國家發改委(含當年國家計委 )已下達了20次藥品降價令，降價涉及數百種藥品，降價金額達數百億元。但藥價高、看病貴這一久為公眾詬病的痼疾似乎并未有效緩解。更有甚者，許多列入降價令的藥品消失，而后改頭換面以高價位重現市場。 在第20次降價令出臺后不久，國家發改委價格司負責藥品價格的副司長周望軍接受本報專訪，詳析他們如何理解目前的現象、如何看待政策效果，以及進一步會采取何種措施。 記者：進入醫保目錄的藥品是否都由發改委來定價？定價的依據是什么？ 周望軍：目前流通的上萬種藥品中，進入醫保目錄的藥品只有2400種左右，價格由國家發改委直接管理的約1700 種，由地方物價部門進行管理的約700種。 需要指出的是，現在管理的2400種藥品，并不是一開始就由政府定價。2000年以前，納入政府定價的品種只是少數臨床應用較多的常用藥品，約200種。后來根據藥品管理法及《藥品管理法實施條例》的規定，列入基本醫療保險目錄的藥品由政府定價，政府定價的品種數量有所擴大。而列入保險目錄的藥品首先是通過臨床使用，證明行之有效的藥品，也就是說這些藥品在列入醫療保險目錄及納入政府管理價格之前，它已經在市場上流通了較長時間，且已在市場上形成了自己的價格。這些價格許多確實存在虛高的成份。 現在發改委的主要工作，就是降低這些已經在市場實際形成的虛高價格。當然，對于一些臨床確實需要的廉價藥品，也要適當提高價格。價格調整的基本原則是統籌兼顧、積極穩妥。在努力降低價格、減輕群眾負擔的前提下，也要適當考慮財政、醫療機構和藥品生產企業的實際承受能力，促進醫藥產業健康發展。 記者：那么發改委調整藥品價格的依據是什么？ 周望軍：按照價格法和藥品管理法的要求，我們制定價格的基本依據是社會平均成本，同時考慮市場供求等因素。為此，我們在調整價格前一般要做非常多的市場調查研究工作。包括了解藥品的實際出廠、批發價格和零售價格，醫院的招標采購價格等等。通過對這些價格數據的比較，確定一個相對合理的市場購銷價格做參考。這里，要了解和掌握藥廠的實際供貨價格和真實成本是個難點。 為了了解企業的真實成本，國家發展改革委會聘請有資質的會計師事務所的注冊會計師，以及相關方面的技術專家組成調查組進駐藥廠，以獲取相對真實的信息。去年，國家發改委為此專門成立了藥品價格評審中心，進行市場價格調查和成本審核等工作，所需工作經費由中央財政予以保障，不允許向企業收一分錢，以確保調查工作的客觀和公正。 記者：發改委的藥品降價是否會受到企業的影響、干預和游說？ 周望軍：從某種角度看，這是一個不斷溝通情況的過程。我們召開各種協調會，聽取相關方面的意見，找專家評審，矛盾突出的還要請專家進行論證。由于目前藥品生產企業重復建設嚴重，同種藥品多家生產，企業間規模、實力、品牌和信譽都不同，我們在降低藥品價格時，一般會取一個中間值，原則上不以最低價格為標準，以防止對生產企業產生過大影響，影響市場穩定。我們認為，對藥品價格調整需要有一個過程，不可能一蹴而就。 記者：我們觀察到，最近幾個月，發改委相繼出臺了降低67種抗腫瘤藥品零售價格和制定青霉素等99種抗微生物藥品最高零售價格的通知，這兩次調整與以前的調整有什么不同？ 周望軍：以前降價主要是選擇患者反映最強烈的品種先來調。但降完之后，有時會發現降價藥在臨床上使用大幅減少，一些醫院選擇了其它的替代品種。所以，我們改變對策，選擇按照藥品大的治療類別降價。比如說，這兩次我們就專門降抗生素類、抗腫瘤類藥，將政府定價范圍內的這類藥品一起調整，減少替代，也在某種程度上為企業創造公平競爭的環境。當然，也許這樣之后還會產生其他問題，我們再不斷改進工作。監管與反監管是同時并存的。 今年，我們準備把這2400種政府定價的藥全部梳理一遍，爭取重新調整一次。這次調整主要以降價為主，現在已經完成了兩批，今后會陸續出臺其他品種的調價方案。當然，如果某種藥價格確實太低，企業不愿意生產，而老百姓反映又很好，臨床確實需要，我們也會往上調，否則這些好藥就消失了。 今后，我們準備每兩年就對政府定價范圍內的藥品進行一次價格調整。對實行市場調節價的藥品，我們也準備進行適度干預。對于企業定價中虛高空間大的，或藥價出現明顯漲幅的，我們首先就會要求企業進行解釋。解釋不清楚、不合理，就會要求其調整價格或不允許它漲價，也可以采取向社會公開信息的方式，發動社會各方面力量進行監督和制約。 記者：但是事實上，降價的藥改頭換面，重新以高價位出現在市場上。 周望軍：這方面我們也在加強管理。去年，我們實行了藥品差比價規則，對同一種藥品不同劑型、規格和包裝之間的比價關系，做出了明確的規定。這在很大程度上抑制了變相漲價的行為。下一步，國家藥監局也將采取措施，通過提高市場準入標準等，抑制換湯不換藥的“新藥”上市。我們也在和國家藥監局協商，擬將新藥審批和價格核定進行聯動，通過共同努力，切實改變這種現象。 記者：到目前為止，發改委已經針對藥品虛高定價的問題，已經采取了20次的降價措施。您如何評價這一系列措施的實際作用？ 周望軍：盡管許多藥品價格仍然虛高，但從價格變動趨勢看，許多藥品價格是下降的，這是沒有疑義的。因為政府定價是以降為主，目前推行的藥品招標采購也不會允許藥品價格上漲。但是這并不能等于患者醫藥費用負擔就減輕了。有人認為把藥價降下來就可以降低醫藥費用，實際上，影響費用負擔有許多因素，比如臨床用藥的結構問題、用藥數量問題等等。發改委降低藥品價格的措施，只能是對緩解患者看病貴的難題有一定的作用，但并不能根治這個問題。 大家現在都非常關心藥價，一方面是因為藥品價格表面看確實高，另一方面是因為價格比較直觀，人人都能看得到、摸得著。我個人覺得醫比藥更重要。醫好比槍，藥好比子彈，沒有槍，子彈也就無用武之地了。藥價之所以居高不下，關鍵在于現行的“以藥養醫”機制。藥品價格越高越好賣，原因也在于“以藥養醫”的機制。以藥養醫等體制性和機制性問題不改，所有治標之策都會消于無形。 醫院愿意賣高價藥，醫生愿意開大處方、開貴重藥，這些行為之所以存在，也是現行體制和機制決定的。由于目前我國公共財政在醫療衛生方面投入不足，財政補助資金不足以支付公立醫院退休人員的工資，醫院發展和運轉資金基本靠醫療服務收費和賣藥收益，在醫療服務價格不能較大幅度提高的情況下，以藥養醫等問題就越發嚴重。 允許公立醫院通過“加價”賣藥獲取一部分補償，這個政策是上個世紀50年代就出臺的。但是當時是在嚴格的計劃經濟體制下，生產、流通、消費各個環節都被嚴格計劃和控制，所以沒有現在的回扣現象。但是在發展市場經濟過程中，醫院逐步成了“創收”的主體，搞科室承包，把開藥、檢查等收入與醫生收入掛鉤。這是現在存在回扣和紅包的基礎。這也從中反映出另外一個問題，就是醫務人員付出的腦力和體力勞動與他所得回報不匹配、不相稱。醫生收入分配和激勵機制、以藥養醫機制不改變，回扣問題就無法得到根本解決。 古話說：皮之不存，毛將焉附。藥價高就是那個“毛”，而以藥養醫的體制才是“皮”。只有改革這個體制，藥價高的問題才能根本解決。我們現在的工作就好比剃胡子，沒有消除長胡子的機理，胡子就總是在長。所以藥品價格管理只是緩解群眾看病貴的一個方面。實際上，當前藥價中有些確實是流通環節的不合理費用，要壓下來。但從全局看，藥品價格中大部分空間還是在承擔補償醫院運轉和發展所需要的費用。大幅度降低藥品價格后，為了維持醫院運轉，就要相應提高醫療服務價格，或者增加政府財政投入，但財政資金也是納稅人的錢，是從群眾中來的。因此，這是個結構調整問題，總費用不會減少多少。但是，補償結構和補償機制理順了，有利于規范各方行為，有利于合理用藥，有利于市場真正競爭。 最后說說看病貴。群眾都反映目前看病貴，其實無論從總費用還是從人均醫藥費用負擔的絕對額看，我們在世界上排位是比較靠后的，為什么我們對看病貴反映這么強烈呢？我個人認為，一個關鍵問題是我們現在的社會保障體系不健全，個人承擔醫藥費用比例過大。隨著醫療技術進步、大量新技術、新藥物用于臨床，過去不能治療的疾病能夠治療了，人的預期壽命延長了，生活質量提高了，醫藥方面費用支出必然是增長的。而疾病風險及其所伴隨的治療費用，又是個體無法完全承擔的。世界各國都是通過健全保險體系或完善衛生福利政策，來保證居民人人享有基本醫療保障。 保險干什么？就是要通過集體力量化解風險，實現社會共濟。現在人們買車都會買保險，如果沒有車輛保險，都由買車個人掏錢修車，我看人們對修車貴也會反映強烈。醫療方面也是這個道理。目前我國農村居民中有79.1％人、城鎮人口有44.8％的人沒有任何醫療保障，看病吃藥全部是自費的。即使參加醫療保險的人，受保險基金過小等因素影響，個人也要承擔相當比例的費用。在這種情況下，即使醫藥費用不增長、甚至能夠降低一部分，個人仍然無力承擔。 因此，解決群眾看病貴的問題是一個系統工程，需要各方面齊抓共管，標本兼治，重在治本，光靠降低藥價是遠遠不夠的。盡管藥品價格監管也存在許多需要改進的地方，但這種手段畢竟只是治標的一個環節，要治本還得靠加大政府投入，健全社會醫療保障體系，加快推進醫療衛生體制改革。