“劉宇 陳偉 王衛(wèi)東·醫(yī)療+保險 降低醫(yī)療糾紛成本？，[520].醫(yī)師報,2017-10-12（11）”

在當今醫(yī)療環(huán)境下，積極探索新的調(diào)解方式與方法勢在必行。而保險服務和醫(yī)療服務相結合十分必要，商業(yè)保險在醫(yī)院也越來越多地發(fā)揮作用。近日，第三方參與醫(yī)療風險管控模式研討會在北京大學國際醫(yī)院召開，與會者認為，商業(yè)保險有助于實現(xiàn)風險轉移，有效降低醫(yī)療糾紛成本，緩解醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療責任保險：

既有科學性又有局限性

▲ 北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患辦公室 陳偉

疾病的復雜性、不確定性，醫(yī)療技術的局限性以及人類認識能力的有限性造成醫(yī)療行為的高風險性。醫(yī)療責任保險無疑是有效分擔醫(yī)療風險的有效機制，為降低醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)風險提供了保障。

我國醫(yī)療責任保險起步較晚，發(fā)展較慢，從市場的自主調(diào)節(jié)過渡到了如今的政府主導模式，近年來，北京、深圳、上海等地區(qū)都因地制宜地制定了關于醫(yī)療責任保險的規(guī)章制度，為我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展打下了基礎。

名詞解釋

醫(yī)療責任保險

醫(yī)療責任保險是指，投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫(yī)療責任保險將集中于一個醫(yī)院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。同時，醫(yī)療責任保險以收取廉價的保險費而不過分加重醫(yī)生個人或醫(yī)院財務負擔的形式，使得受害人獲得補償，將損失分散于社會，消化于無形，對雙方當事人，對整個社會都是非常有利的。

作用

醫(yī)生和患者都解脫了

轉移醫(yī)療風險，緩解醫(yī)生壓力 以北京為例。原北京市衛(wèi)生局2004年下發(fā)《北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》通知，要求北京市屬醫(yī)療機構2005年開始必須購買醫(yī)療責任保險。

醫(yī)療責任保險運行初始，在化解醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關系方面起到了積極作用。當時，北京市有兩家保險公司開展醫(yī)療責任保險業(yè)務，分別下設醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，調(diào)解中心迅速介入調(diào)解，糾紛解決成功地從院內(nèi)移至院外，有效起到分散醫(yī)療風險的作用，緩解醫(yī)務人員的心理壓力。

保護患者權益，和諧醫(yī)患關系 由于醫(yī)療糾紛具有極強的專業(yè)技術性，患者在醫(yī)療糾紛的處理中索賠困難重重且時間漫長。醫(yī)療責任保險下設醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，迅速進行專業(yè)判斷，可以讓患者從保險公司得到更為迅速、有效的賠償，從而使患者從漫長的維權道路中解脫出來。

問題

三大問題亟待解決

醫(yī)療責任保險轉移風險的意義不明顯 2011年5月31日北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會成立，保險公司下設醫(yī)調(diào)委退出歷史舞臺，無需購買醫(yī)療責任保險即可享受醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛調(diào)解服務。

醫(yī)療保險責任類型單一、缺乏多元性 醫(yī)療責任保險依據(jù)被保險人的不同，可以區(qū)分為對執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的醫(yī)師責任保險和對醫(yī)療機構提供的醫(yī)療機構責任保險。目前，我國大多數(shù)推行的責任保險為“醫(yī)療機構責任保險”，即由醫(yī)療機構為醫(yī)生購買保險，但是這種保險類型過于單一，不能有效分擔醫(yī)師責任風險。

醫(yī)療責任保險附加服務有待加強 目前醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險后，保險公司除了配合醫(yī)療機構進行理賠外并沒有其他的延伸服務，而保費逐年上漲又不能滿足醫(yī)療機構降低賠償壓力的要求，導致醫(yī)療機構投保積極性不高。保險公司應積極探索除理賠外的其他配套服務，如防范醫(yī)療糾紛培訓，醫(yī)療機構相關法律服務等。

展望

美醫(yī)師年收入7.5%買醫(yī)療事故責任險

國家衛(wèi)生計生委等五部門出臺指導意見，到2015年底，全國三級公立醫(yī)療機構參保率應當達到100%；公眾對醫(yī)療責任保險越來越熟知并接受，醫(yī)療責任保險逐漸走向成熟。

目前國外醫(yī)療責任保險（醫(yī)療事故保險）投保方式主要分為兩種：自己投保型，最具代表性的是美國，美國醫(yī)師年收入20萬美元，其中年收入7.5%用于購買醫(yī)療事故責任險，工作風險較大的產(chǎn)科和外科醫(yī)師投保費用會更高；政府投保型，典型的是英國，其醫(yī)療服務屬于政府買單的福利性質，因此醫(yī)療責任保險費用也由政府承擔。

我國醫(yī)療責任保險也應不斷完善，隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推開，可以建立醫(yī)師責任險，由醫(yī)師個人購買。此外，或可探索多險種結合，例如與手術意外保險、器械責任保險等有機結合，從而降低和分散醫(yī)療職業(yè)風險，減輕醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護醫(yī)患雙方合法權益。

醫(yī)療意外保險：

醫(yī)患矛盾“緩沖器”

▲ 阜外醫(yī)院醫(yī)患辦公室 王衛(wèi)東

引入醫(yī)療意外保險，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療風險分擔機制，對患方、醫(yī)務人員及醫(yī)療機構均有積極意義。

從患方角度，醫(yī)療意外保險增強患方對醫(yī)療風險的認識，一旦發(fā)生醫(yī)療意外后果可以獲得一定的經(jīng)濟補償，減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時也可以獲得一定的心理慰藉。

從醫(yī)務人員角度，有利于正視醫(yī)學的高風險性、未知性和患者個體差異性帶來的不同診療結果，減輕醫(yī)務人員的精神壓力。當發(fā)生醫(yī)療意外時，可在一定程度上緩和醫(yī)患之間的矛盾或沖突。

醫(yī)療意外保險的推行，使因醫(yī)療意外產(chǎn)生的不良后果有了適當?shù)慕鉀Q辦法。

阜外醫(yī)院是全國最早開展醫(yī)療意外風險保險的醫(yī)院之一。2003年，保險公司在醫(yī)院嘗試推行了第一份手術醫(yī)療意外傷害保險，后逐步在心臟外科手術、心內(nèi)科介入推廣。10余年來，醫(yī)院已建立起完善的醫(yī)療風險分擔機制。此外，北京安貞醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院均在探索。

然而時至今日，意外保險覆蓋的范圍并不廣泛。究其緣由，首要原因是患者就醫(yī)風險意識不強、投保意愿不高，較大程度受到其對醫(yī)療費用額期望值的影響。其次，部分醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的醫(yī)療風險監(jiān)控意識不到位，使醫(yī)療意外保險推行過程存在阻力。再次，政府主管部門及相關傳播媒體對醫(yī)療意外保險的積極意義的宣傳仍顯不足。

但是手術意外險不能取消和代替醫(yī)療責任險。建立醫(yī)療責任保險和意外保險的雙保險機制，為醫(yī)療活動保駕護航，對沒有責任的手術意外提供補償，既減輕患者的經(jīng)濟壓力，又緩解醫(yī)患之間的矛盾。創(chuàng)建平安醫(yī)院，打造和諧醫(yī)患關系，需要患者、醫(yī)院、保險公司的共同努力。

點評

北京大學國際醫(yī)院醫(yī)務部主任劉宇：曾經(jīng)有這樣一個科室，醫(yī)療糾紛較多。后來他們科室開設了患者投保的手術意外保險，奇跡出現(xiàn)，一個高風險科室居然沒有了糾紛。究其原因，卻并不是因為靠保險賠錢消除糾紛，而是患者購買手術意外保險的過程中更加了解了醫(yī)療的風險性，有利于緩解糾紛。

患者的疾病治療過程不僅是一筆經(jīng)濟賬，更重要是有期望值。通常患者和患者家屬到醫(yī)院，抱著非常高的期望值，一旦治療達不到預期，則對醫(yī)院和醫(yī)生露出極不滿的情緒。而醫(yī)療責任保險和手術意外保險是讓患者和家屬接受醫(yī)療風險的整個過程，醫(yī)生介紹保險的過程，也是降低期望值的過程，讓患者及家屬了解醫(yī)療的局限性，而醫(yī)生通過介紹，加深對醫(yī)療風險的防范，提升醫(yī)療質量。這個過程改變了患者訴求關系。從這個意義上說，醫(yī)療責任險與手術意外保險有機結合，在減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛，緩解社會矛盾，維護醫(yī)患合法權益方面有不可取代的作用。