作者：齊卡

編者按

近日，江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院血液透析患者爆發(fā)院內(nèi)丙肝感染引發(fā)社會(huì)關(guān)注。5月27日，東臺(tái)市政府官微“東臺(tái)發(fā)布”發(fā)布通報(bào)稱(chēng)：經(jīng)對(duì)所有血透患者的篩查檢測(cè)，東臺(tái)市人民醫(yī)院共確診丙肝病毒感染患者69例。

根據(jù)調(diào)查，此次事件主要原因是由于醫(yī)護(hù)人員消毒不規(guī)范造成的，16名相關(guān)責(zé)任人被問(wèn)責(zé)處理。然而，該調(diào)查結(jié)論并未平息公眾對(duì)于血透致爆發(fā)性丙肝感染事件的顧慮：為何嚴(yán)刑峻法之下，國(guó)內(nèi)血透中心依然頻繁爆發(fā)丙肝感染？

對(duì)此，《醫(yī)師報(bào)》特邀秦皇島慈善醫(yī)院血液透析中心主任齊卡撰文解讀事件背后的困惑與對(duì)策。

丙肝院內(nèi)感染成行業(yè)揮之不去的“夢(mèng)魘”

值得關(guān)注的是，我國(guó)血液透析中心患者丙型肝炎爆發(fā)感染事件近年來(lái)時(shí)有發(fā)生。在此次東臺(tái)事件之前，上一次國(guó)內(nèi)大規(guī)模丙肝感染案例是2016年2月陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院39位血透患者感染丙肝。根據(jù)公開(kāi)報(bào)道得到的信息，最近10年之內(nèi)至少有如下6起血液透析患者丙肝爆發(fā)感染事件：

既往每次發(fā)生類(lèi)似事件之后，其處理過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)措施包括：調(diào)查組進(jìn)駐、相關(guān)責(zé)任人問(wèn)責(zé)、被感染患者的安撫和善后，以及最終或清楚明白或語(yǔ)焉不詳?shù)恼{(diào)查報(bào)告出爐等。

在這個(gè)信息爆炸、網(wǎng)絡(luò)如此發(fā)達(dá)的今天，幾乎每一次類(lèi)似案例的曝光都會(huì)引發(fā)醫(yī)療從業(yè)者以及公眾對(duì)此問(wèn)題的關(guān)注，隨之而來(lái)的必然是一次全國(guó)范圍的院感大檢查。可以說(shuō)，院感問(wèn)題早已超出了醫(yī)學(xué)本身的范疇，而成為了懸在所有醫(yī)務(wù)工作者和管理者頭上的一把達(dá)摩克利斯之劍。

不過(guò)，讓人不解的是，即使在如此強(qiáng)烈的輿論關(guān)注和高層問(wèn)責(zé)的重壓之下，類(lèi)似事件卻總是頻頻地見(jiàn)諸媒體，在震驚之余，我們是否應(yīng)該進(jìn)行一些冷思考：國(guó)內(nèi)血透中心頻繁爆發(fā)丙肝感染的根源，到底是規(guī)則執(zhí)行不力導(dǎo)致的，還是規(guī)則本身就有一些問(wèn)題？如何能夠盡力避免類(lèi)似事件反復(fù)的發(fā)生呢？

“手衛(wèi)生”執(zhí)行不力是基層院感監(jiān)管盲區(qū)

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》（SOP）的規(guī)定，為了避免包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病在內(nèi)的血源性傳播疾病在透析患者中的傳播，硬性規(guī)定乙肝、丙肝患者應(yīng)當(dāng)分區(qū)、專(zhuān)機(jī)透析。同時(shí)，SOP還對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定和描述，其中最主要的內(nèi)容便是醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的要求。

所謂手衛(wèi)生，跟公眾理解的字面意思不同，其意義并不僅僅限于醫(yī)生護(hù)士的手部衛(wèi)生狀況，而是一套嚴(yán)格的根據(jù)不同情況進(jìn)行洗手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規(guī)定。從理論上講，只要嚴(yán)格按照SOP的要求操作，任何血源性傳播疾病都不可能在血液透析患者間進(jìn)行傳播。

不過(guò)，在實(shí)際操作過(guò)程中，規(guī)則制定者和監(jiān)督者更容易檢查和監(jiān)督的內(nèi)容往往僅僅局限于那些很容易看到的內(nèi)容。比如，乙肝、丙肝患者是否分區(qū)、專(zhuān)機(jī)透析，這是很容易進(jìn)行檢查和監(jiān)督的，只要看看透析中心的房間分區(qū)以及檢查一下患者的化驗(yàn)單即可。還有所謂的三通道（醫(yī)護(hù)通道、患者通道、污物通道）建設(shè)，也是很容易檢查的，有就是有，沒(méi)有就是沒(méi)有。

而最為重要的預(yù)防感染措施是否執(zhí)行到位的問(wèn)題，卻往往是監(jiān)管的難點(diǎn)，甚至可以說(shuō)是盲區(qū)。規(guī)則制定者不可能實(shí)時(shí)地對(duì)透析中心里的一舉一動(dòng)都進(jìn)行監(jiān)控。某種意義上講，一家醫(yī)院透析中心的預(yù)防感染措施是否執(zhí)行到位，完全取決于一線(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)知水平和自覺(jué)程度。

可以說(shuō)，在國(guó)內(nèi)目前的管理體制下，為了應(yīng)對(duì)頻繁的上級(jí)檢查，一線(xiàn)血液透析醫(yī)護(hù)人員最優(yōu)的策略并非嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防感染措施。畢竟，這基本上屬于看不見(jiàn)摸不著的東西；而分區(qū)、定機(jī)器等硬性要求措施則往往被執(zhí)行的很?chē)?yán)格，因?yàn)檫@是最容易實(shí)現(xiàn)，也是最不可能被查出問(wèn)題來(lái)的。

根據(jù)目前公開(kāi)的信息，東臺(tái)市人民醫(yī)院透析中心也是執(zhí)行了乙肝、丙肝患者分區(qū)專(zhuān)機(jī)透析的規(guī)定。但不幸的是，雖然在此方面執(zhí)行的如此嚴(yán)格，但還是發(fā)生了大范圍的丙肝爆發(fā)性院內(nèi)感染，可以說(shuō)是對(duì)SOP此項(xiàng)規(guī)則有效性的嚴(yán)峻拷問(wèn)。

美國(guó)經(jīng)驗(yàn)：把每一位透析患者當(dāng)做潛在的感染者

美國(guó)醫(yī)學(xué)界是如何對(duì)此問(wèn)題做出規(guī)定的？美國(guó)腎臟病全球改善預(yù)后委員會(huì)（KDIGO）曾于2008年和2018年兩次發(fā)布了慢性腎臟病患者丙肝感染的預(yù)防和治療指南。與我國(guó)嚴(yán)格要求分區(qū)定機(jī)器的規(guī)定不同，兩版KDIGO丙肝指南均不建議針對(duì)丙肝感染患者進(jìn)行分區(qū)和專(zhuān)機(jī)透析。

在2018版第二版指南的原理部分，詳細(xì)分析了目前針對(duì)丙肝患者分區(qū)定機(jī)器措施已有的各項(xiàng)臨床研究，結(jié)論是分區(qū)措施對(duì)降低丙肝感染發(fā)生率并沒(méi)有特別的好處。

這其中，最為著名的是DOPPS多中心研究以及一項(xiàng)在意大利的多中心研究，這兩項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)丙肝患者進(jìn)行隔離措施并沒(méi)有降低其交叉感染發(fā)生率。反而是那些嚴(yán)格執(zhí)行院感防染措施對(duì)降低丙肝感染更有意義，而這個(gè)因素與分區(qū)不分區(qū)是沒(méi)什么直接關(guān)系的。

所以，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）并不建議丙肝感染患者進(jìn)行隔離透析；相似的，英國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)同樣不推薦對(duì)丙肝患者分區(qū)透析，不過(guò)，他們要求更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理工作者做為前提條件。

當(dāng)然，美國(guó)如此“大撒把式”的管理模式是有前提條件的——嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和院內(nèi)預(yù)防感染措施。醫(yī)護(hù)工作者要把所有的透析患者當(dāng)做一名潛在的感染者，對(duì)其所有的操作均應(yīng)遵循嚴(yán)格的預(yù)防感染措施。

丙肝患者隔離透析易營(yíng)造“虛假的安全感”

而在KDIGO指南中，更是針對(duì)分區(qū)專(zhuān)機(jī)透析可能帶來(lái)的“不良反應(yīng)”進(jìn)行了描述。其中第一條便是：將丙肝患者隔離透析將制造一種所謂的“虛假的安全感”，從而導(dǎo)致對(duì)手衛(wèi)生的不夠重視。

什么叫做“虛假的安全感”？很容易理解：在陰性區(qū)里的醫(yī)護(hù)人員會(huì)將所治療的患者的默認(rèn)值設(shè)置為“陰性患者”，因此，即使手衛(wèi)生問(wèn)題不那么嚴(yán)格執(zhí)行，估計(jì)也不會(huì)有問(wèn)題發(fā)生。

但丙肝病毒并不是從一開(kāi)始感染就能夠被第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)的。丙肝的診斷大概有兩到三個(gè)月的“窗口期”，處于“窗口期”的丙肝感染者盡管已經(jīng)感染上了丙肝病毒，但尚未產(chǎn)生抗體，此時(shí)抽血化驗(yàn)，并不能夠發(fā)現(xiàn)。但其已經(jīng)具備了傳染性，是潛在的傳染源。

在這兩種不同的管理策略之下，默認(rèn)患者為傳染源的情況下，醫(yī)護(hù)人員自然對(duì)手衛(wèi)生更加重視，因而也更不容易發(fā)生交叉感染。而與之相反，如果默認(rèn)患者是安全的，則很容易發(fā)生問(wèn)題。

孰優(yōu)孰劣，現(xiàn)實(shí)已經(jīng)給出了答案。

據(jù)了解，在美國(guó)的這種不分區(qū)專(zhuān)機(jī)透析，但更加強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的管理模式下，丙型肝炎爆發(fā)案例在近幾年以來(lái)呈持續(xù)下降趨勢(shì)；而在我國(guó)，嚴(yán)刑峻法很顯然并不能阻止類(lèi)似案例的反復(fù)發(fā)生。

因此，基本上可以通過(guò)上述事實(shí)得出結(jié)論，丙肝問(wèn)題并非無(wú)解，而其癥結(jié)極有可能是更加強(qiáng)調(diào)分區(qū)專(zhuān)機(jī)透析大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員思想上存在的“虛假的安全感”。

知道自己不知道并不可怕，不知道自己不知道才是最可怕的。

從已發(fā)生的類(lèi)似案例的處理結(jié)果來(lái)看，最終結(jié)論往往是語(yǔ)焉不詳，僅籠統(tǒng)的描述什么“院感措施執(zhí)行不到位”“未實(shí)際進(jìn)行隔離”什么的，給相關(guān)從業(yè)人員帶來(lái)的有效信息實(shí)際并不多，并不能從根本上杜絕類(lèi)似問(wèn)題的反復(fù)發(fā)生。

因此，可以大膽地預(yù)判，如果規(guī)則制定者不從規(guī)則本身制定的缺陷進(jìn)行認(rèn)真的反思與改進(jìn)的話(huà)，類(lèi)似案例還將繼續(xù)出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的透析中心里的。

據(jù)了解，已經(jīng)執(zhí)行了九年之久的2010版SOP有望于今年進(jìn)行一次更新。國(guó)內(nèi)的規(guī)則制定者是否能夠從制度設(shè)計(jì)角度充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血液透析患者預(yù)防感染問(wèn)題加以改進(jìn)？讓我們拭目以待。