健康是人類追求的永恒目標，也是經濟社會發展的目的。健康作為基本人權已寫入《世界衛生組織憲章》和《經濟、社會、文化權利國際公約》中。2000年聯合國為籌備千年首腦峰會所作的全球民意調查顯示，健康問題排在世界各國民眾最關注問題的首位。能否有效地保障國民的健康，國家的醫療服務體制建設起著決定性作用。因此，無論是發達國家還是發展中國家，都在探索、研究建立適合本國國情、經濟社會發展水平和民眾需求的國家醫療服務體制和運行機制。中國是一個發展中的社會主義大國。我們要在科學發展觀的指導下，通過總結20多年來醫療衛生改革的實踐，探索新時期醫患雙方的特點、各自的需求及行醫、就醫規律，將醫療服務改革進一步引向深入。 我國醫療衛生改革的進展及當前面臨的主要挑戰 自上世紀80年代初開始，我國政府為推進醫療衛生改革相繼制訂了一系列政策措施，主要包括：鼓勵社會力量興辦醫療服務機構，增強醫療衛生機構自身的發展活力，實行靈活的收支分配政策等。90年代初，國家開始探索建立城鎮職工基本醫療保障制度。1996年，黨中央、國務院召開新中國成立以來的第一次全國衛生大會，做出《關于衛生改革與發展的決定》，明確了衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，并提出了新時期衛生工作的方針，要求衛生工作必須堅持全心全意為人民服務的宗旨，正確處理社會效益和經濟效益的關系。2002年，黨中央、國務院又做出《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求堅持以農村為重點，加快農村衛生事業的發展。2003年抗擊非典后，國務院高度重視公共衛生體系建設，要求加快推進新型農村合作醫療試點和發展城市社區衛生服務體系。 經過這一階段的改革，公共衛生服務體系建設得到加強，重大傳染病控制、突發公共衛生事件應急機制建設取得明顯進展；醫療衛生資源增加，服務設施條件明顯改善，與1980年相比，我國目前衛生機構、衛生技術人員和床位數量有了大幅度增加，人均擁有量已處于發展中國家的前列；醫療保障制度建設穩步推進，截至2006年6月，城鎮職工基本醫療保險覆蓋人口已達1.5億，新型農村合作醫療覆蓋人口超過4億；國民健康素質總體水平居于發展中國家前列，部分地區和城市已達到或接近發達國家水平。 在取得成績的同時，還要看到我國醫療服務在管理體制、運行機制及服務質量等方面依然存在不少問題，主要是：社會醫療保障制度不健全，覆蓋人口少，許多農民、進城務工人員和城鎮無固定職業的居民、少年兒童尚無任何形式的醫療保險；公共投入不足，資源分布不均；醫藥衛生管理體制機制不適應市場經濟的要求；衛生行政管理職能分散，權責不清，效率低下，重審批、輕服務，重行業發展、輕質量監管；“以藥補醫”的經營運作政策，在市場經濟條件下已顯示出嚴重的弊端；作為特殊商品的藥品的生產和流通完全按市場化運作，追求利潤最大化，與醫藥衛生服務的公益性嚴重背離；群眾“看病難、看病貴”問題突出，已成為當今社會的一大熱點；衛生法制建設不完善，導致管理混亂，資源短缺和大量浪費的情況并存。 新時期醫患特點及就醫、行醫規律 要在醫療衛生管理工作中實現“以人為本”，首先必須了解“人”。在醫療服務中，“人”應被分為兩個方面，即“需方”——患者，“供方”——醫務人員。這是特點和需求完全不同的兩個群體。 患者希望就醫方便、便宜，質量有保證。其中的重病患者心理負擔重，求醫心切且期望值較高，但由于缺乏醫藥衛生常識，往往易受到誤導。在就醫方面的規律是，多數患者就近看病，經濟狀況較好的患者則尋求質量最好的醫療機構就診。 我國以往很少有專門針對醫務人員特點進行的較大樣本的調查研究。最近，我們在經濟發展水平不同的六個省市中開展問卷調查，還專門召開了有城市大醫院、社區以及農村鄉鎮衛生院醫務人員參加的座談會。問卷調查結果顯示：醫務人員的素質總體是比較好的。現階段，醫務人員執業呈現“四高”特征，即“高技術、高壓力、高風險、高負擔”。感覺工作壓力大的醫務人員占79.06%，風險大的占90.22%，工作中經常出現消極情緒的占23.09%。這些問題應引起衛生行政管理者的高度重視。醫務人員的需求主要體現在以下幾個方面：一是強調自我實現，94.31%的人把發揮自身業務專長作為第一需求；二是希望繁重的勞動付出能獲得相應的收入，83.50%的人認為收入應高于社會平均水平；三是注重工作學習環境，65.71%的受調查者盼望自己的工作學習環境有較大幅度的改善。 在市場經濟條件下，從某種意義上講，醫務人員是自由職業者，其行醫規律具有“個人、合伙或公司化”以及流動性強的特點。醫務人員可以自行開業，聯合開辦醫療機構或受雇于大型醫院；一些人還可以分時段在多個地點執業。世界上大多數國家和地區的醫療機構均以民辦為主，美、法、德、日的民辦醫院分別占76%、76%、63%和80%。基層醫療機構如診所的民辦比例更高，如日本占94%。我們需要更新的觀念是，民辦醫院不一定都是營利性醫院。在其他國家，許多民辦醫院都是非營利性的公益性醫院。如美國、德國，民辦非營利性醫院分別占全部醫院的51.7%和41%。一個需要確立的新觀念是，政府“從非政府部門或私人部門可以通過一定的方式得到有效的和相對高質量的醫療衛生服務，并可以更多地惠及到貧困人口”（出自世界銀行政策研究報告《明智的支出——為窮人購買醫療衛生服務》）。一些國際醫療衛生組織通過總結柬埔寨、孟加拉國等10個發展中國家的經驗發現，政府向非政府組織購買醫療衛生服務，“是擴大醫療服務范圍，提高服務質量的一項有效方式”。世界上大多數國家，包括發展中國家在內，醫生一般都和多家醫療機構簽訂工作合約；社區醫生與居民家庭簽署服務協議，政府按協議數量向其購買服務。掌握這些行醫特點和規律，有助于制定相應的管理原則和制度。 在醫療服務管理工作中，必須研究醫患關系。現階段，醫患關系呈現以下特點： 1.在市場經濟條件下，正當的醫患之間的委托關系易受其他因素的影響而轉化為買賣服務關系，從而影響醫療服務質量，使醫患糾紛增多。此次調查顯示，有9.64%的醫務人員認為醫患關系是買賣服務關系，這是一種值得高度重視的傾向。2.信息不對稱是影響醫患關系的基本因素之一。患者屬弱勢一方，這就要求醫務人員有較高的道德水準。此次調查中，醫務人員自身認為醫德醫風差的占8.95%，說明已有部分醫務人員的作風和行為背離了行業執業原則，需盡快予以治理整頓。3.受經濟體制轉軌時期社會誠信體系不健全的影響，患者易產生對醫務人員的不信任感。4.當前醫療行為的特點是技術難度高、個體差異大、診療效果的不確定性突出。因此，需醫患雙方相互鼓勵，共同承擔醫療風險。 關于我國醫療服務改革的思考 一、改革的原則 1.醫患、供需之間應以患者、需方為本。在醫療服務中，一切工作安排均應“以病人為中心”，大到診療方案的設計、執行，小到病房走廊扶手、一個掛鉤、一把座椅、一部電話等的安裝，均應考慮到病人的方便和需求。同時還應給病人提供盡可能多的信息，幫助其了解醫生的特長和技能，逐步實現“病人選醫生”的現代就醫理念。從“求醫”到“選醫”的變化，實質上是把民眾維護自身健康的權利交還于民，真正體現了“以人為本”的精神。 2.衛生系統內部管理中應以醫務人員為本。醫務人員是醫療服務工作的主體。不調動醫務人員的積極性，就不可能很好地落實“以病人為中心”的服務理念，醫療服務改革的目標就不可能實現。哈佛大學的研究表明，員工滿意度每提高3個百分點，顧客滿意度相應提高5個百分點。因此，在醫療服務改革中應努力做到：在充分了解和理解醫務人員需求的基礎上，滿足其合理要求，做到“尊重人”；充分調動其積極性，發揮其主觀能動性，做到“解放人”；提高其素質與技能，為其創造創新環境，做到“發展人”，使人的潛能得到全面發展，個人價值得到充分實現。 3.推進政府職能轉變，實現從以“管”為主，到以“服務”為主的轉變。政府部門不是直接為患者提供服務的機構。政府制定的醫療服務的方針、政策、措施、辦法必須通過醫療機構和醫務人員去實現。衛生行政部門和其他政府相關部門，除制定醫療服務的方針、政策、規劃、措施外，主要應為廣大醫務人員提供服務。 4.促進基本醫療服務的公平享有。健康公平是社會公平的主要體現。因此，醫療公平性改革必須注意消除對任何一個群體的歧視；必須關注社會資源配置對醫療公平性的影響；必須增強體制的合理性以保證醫療公平。 二、改革的措施 1.完善法制。建議盡快制定《公民健康保障法》或《公民健康促進條例》，明確不同能級政府的職責并確立投入保障制度，依法管理醫療服務質量及醫療環境秩序，保障公民的健康權益。 2.改進管理。形成當前群眾看病貴問題的一個很重要的原因是社會醫療保險的覆蓋范圍小。因此，應加大政府在社會醫療保險方面的投入，盡快擴大覆蓋面，提高群眾抵御醫療風險的能力。應強化醫務人員和醫科學生的職業道德和服務宗旨教育，樹立“德為醫之本”和“以病人為中心”的理念。應改革公立醫院醫務人員的管理模式，從“單位人”管理向“社會人”管理轉變，實施國際上通行的“醫生多點執業管理”。此舉的好處在于：一是規范醫療服務管理，改“走穴”為有組織的外出會診、手術，從而保證患者就醫安全；二是減輕重病患者的費用負擔，特別是陪員、旅費、住宿等間接經濟負擔；三是充分發揮高技術人力資源的作用；四是為基層醫療機構直接培訓人員；五是鼓勵醫務人員鉆研業務技術，優勞優酬。 3.加強基層。在廣大農村地區，特別是西部等經濟欠發達地區，社會辦醫能力不足。因此，必須由政府提供資金，建立公立醫療衛生機構，為群眾提供方便的醫療衛生服務。在城市，由于社會中蘊藏著較大的辦醫積極性，且社會辦醫能力較強，只要政府制定一定的優惠政策，就會調動醫務人員投資興辦社區衛生服務機構的積極性。這一點在許多國家