如今，人類與結(jié)核桿菌之間的博弈已經(jīng)成了一個令人談之色變的話題。在這場持久而艱難的對抗戰(zhàn)中，人類對先前出現(xiàn)的耐多藥性結(jié)核已是疲于應(yīng)付。然而，近來隨著極端耐藥性結(jié)核的浮出水面，這種具有更高治療失敗率和致死率結(jié)核的出現(xiàn)，使得人類要想獲得這場戰(zhàn)役的最終勝利更是難上加難。 肺結(jié)核來勢猛于虎 英國大詩人濟慈在1819年寫了一首詩：“年紀輕輕的，就長得臉色蒼白，瘦骨嶙峋，不久歸道山……”。兩年后，他死于肺結(jié)核，時年才26歲，那首詩就是他自己的寫照。濟慈生存的年代，正是肺結(jié)核最猖獗的時代，是當時病死原因的禍首。為此，濟慈稱結(jié)核病為：“人類死亡的隊長?！? 1944年，自鏈霉素投入商業(yè)應(yīng)用后，人類對肺結(jié)核不再恐怖。20世紀80年代，甚至有科學家樂觀地預言，2000年人類會消滅肺結(jié)核。然而，由于濫用抗生素或者病人服用藥的療程不足，使普通肺結(jié)核產(chǎn)生了“變種”——耐藥性肺結(jié)核，甚至已產(chǎn)生了耐多藥結(jié)核和極端耐藥性結(jié)核。 特別是隨著人口的增長、世界范圍內(nèi)的旅行和人口流動的增加，耐藥性肺結(jié)核病例更趨上升態(tài)勢，每年約增加30萬新病例。世界衛(wèi)生組織防治結(jié)核病干事長拉維格利奧尼博士曾指出，如果情況得不到改善，“更多抗藥性更強的新型病菌將使今后的防治越來越難，直至最后結(jié)核病再次成為不治之癥。” 在我國，據(jù)2000年衛(wèi)生部的一項調(diào)查顯示，中國有500多萬肺結(jié)核病人。有40%的病人已產(chǎn)生耐藥性，其中5%～15%的病人“耐多藥”。就普通肺結(jié)核來看，全國病況與城鄉(xiāng)差別、東西部差別有密切聯(lián)系。農(nóng)村人口得肺結(jié)核的情況比城市嚴重，大約是城市的1倍；由于這種病與貧窮相關(guān)，故西部省份又比東部省份嚴重。 但是，現(xiàn)在中國的肺結(jié)核病有一種新的趨勢：隨著人口的流動，中國城市的肺結(jié)核病越來越嚴重；同時，因為貧苦地區(qū)很多病人不看病，反而不容易產(chǎn)生耐藥問題，城市人口有錢買藥，耐藥問題反而更嚴重。 作為世界上22個受肺結(jié)核困擾的國家之一，“有40%的中國人攜帶肺結(jié)核菌”，世界衛(wèi)生組織肺結(jié)核協(xié)調(diào)員錢秉中說，這一數(shù)字意味著有5億多中國人攜帶肺結(jié)核菌——盡管攜帶病菌并非意味著生病，但這個數(shù)字應(yīng)該引起各界的重視。 解決肺結(jié)核的蔓延，對于發(fā)展中國家來說，首要解決的是資金問題。對此，各界已經(jīng)采取了相關(guān)行動。自2002年起，我國政府向世界銀行貸款1.04億美元開展為期7年的“中國肺結(jié)核控制項目”，該項目為實施地區(qū)的所有肺結(jié)核病人提供免費的規(guī)范化治療；2002～2006年全球艾滋病、肺結(jié)核和瘧疾基金對中國肺結(jié)核控制方面的經(jīng)費初定額度為4800萬美元。 極端耐藥性結(jié)核肆虐 醫(yī)學界對極端耐藥性結(jié)核（XDR-TB）的定義是：既為耐多藥性結(jié)核（MDR-TB），又同時對任何1種氟喹諾酮類藥物，以及抗結(jié)核病治療中使用的3種注射用二線藥物中的至少1種耐藥（卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素）。2006年3月，世界衛(wèi)生組織的超國家參考圖書館（Supranational Reference Library）公布了一項針對1.8萬結(jié)核患者進行的研究，結(jié)果顯示，耐多藥性結(jié)核患者占了患者總數(shù)的五分之一。在這些患者中，有10%為極端耐藥性結(jié)核患者，他們均表現(xiàn)出對6種二線治療藥物中的至少3種耐藥。 世界衛(wèi)生組織指出，極端耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)，主要由對結(jié)核病治療不當而引起。常見問題包括：處方不當、藥物質(zhì)量低劣、藥品供應(yīng)無保障、病人不堅持服藥等等。而據(jù)估計，2005年全球共有約880萬患者遭受了結(jié)核的侵襲，有160萬患者死于結(jié)核感染。每年，約有42萬患者感染耐多藥性結(jié)核，其中有6.6萬患者因此而死亡，而極端耐藥性結(jié)核患者數(shù)量約為2.7萬例。且因此而死亡的患者數(shù)已逾1.6萬例，這些數(shù)據(jù)使得全部極端耐藥性結(jié)核感染患者的死亡率超過了50%，甚至在某種程度上高過了艾滋病感染的致死率。另據(jù)一項調(diào)查表明，艾滋病患者很容易受到“極端耐藥結(jié)核菌”的感染而死亡。此外，兒童和免疫系統(tǒng)功能低下的患者也是結(jié)核感染和致死率的高發(fā)人群。 在2007年2月25～28日于美國洛?界衛(wèi)生組織的研究人員均表示，與耐多藥性結(jié)核相比，極端耐藥性結(jié)核具有更高的治療失敗率和致死率。“耐多藥性結(jié)核病”只能抵抗2種一線治療藥物，而極端耐藥性結(jié)核除了抵抗一線藥品，還可以抵抗3種或更多種類的二線治療藥物。換言之，極端耐藥性結(jié)核目前可以說是無藥可醫(yī)，患者只能坐以待斃，因此，它的出現(xiàn)對公共衛(wèi)生構(gòu)成了一大威脅。 在研討會上，據(jù)世界衛(wèi)生組織抗擊結(jié)核病/艾滋病協(xié)調(diào)員保羅·紐恩（Paul Nunn）博士公布，到目前為止，極端耐藥性結(jié)核已在全球包括8個歐洲國家在內(nèi)的28個國家傳播，而此數(shù)據(jù)在2006年3月統(tǒng)計時僅為17個。 紐恩博士認為，盡管目前尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字表明極端耐藥性結(jié)核在全球的流行病學特征，但我們卻可以通過耐多藥性結(jié)核感染高發(fā)的區(qū)域來預測極端耐藥性結(jié)核在不同國家的發(fā)病態(tài)勢。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在全球耐多藥性結(jié)核患者中，約有三分之二分布在中國、印度和俄羅斯。極端耐藥性結(jié)核患者數(shù)量的增加，反映了在多個區(qū)域均出現(xiàn)了同樣的耐藥現(xiàn)象，這主要是由于這些國家或地區(qū)對感染性疾病控制能力的相對低下，遠遠不及耐藥性菌株感染的傳播速度。 南非遭重創(chuàng) 目前，南非大約有500萬結(jié)核患者，且其中40萬為新增病例。在這些結(jié)核患者中，耐多藥性結(jié)核患者約為1萬例。比勒陀利亞地區(qū)南非醫(yī)學研究理事會Karin Weyer博士認為，現(xiàn)階段，極端耐藥性結(jié)核已在南非的全部9個地區(qū)蔓延，這對那些伴隨艾滋病感染的患者來說將具有極高的致死率。 在南非，極端耐藥性結(jié)核主要通過社區(qū)傳播和院內(nèi)傳播兩種形式擴散。Weyer博士發(fā)現(xiàn)，一些在醫(yī)院和臨床中使用的控制性裝備是極端耐藥性結(jié)核格外高發(fā)的傳播途徑。而超過85%因結(jié)核死亡的患者均伴隨患有艾滋病感染?！巴ǔ＿@一類患者在診斷后只能存活4～6周。如今，我們正在做一些大量的研究，調(diào)查環(huán)境對結(jié)核感染的影響，例如紫光燈等，接下來我們將調(diào)查發(fā)展中國家醫(yī)療保健裝備的設(shè)計是否合理，以及醫(yī)師在治療中是如何使用這些控制性裝備的?！盬eyer博士說：“不幸的是，我們發(fā)現(xiàn)這些國家均需要更為昂貴的傳輸控制裝備，且醫(yī)療保健工作者的呼吸性保護設(shè)施亦亟待加強。” 當被問及隔離在對極端耐藥性結(jié)核的控制中是否是一個行之有效的方法時，Weyer博士解釋說：“根據(jù)南非公共衛(wèi)生法律、憲法以及權(quán)利法案，對于一些特殊的病理是需要實施隔離的。但我們不能做的是強行治療或者強迫治療，假如需要隔離，這對患者來說將是終生的，直到他們死亡?！盬eyer博士還認為，“另一個迫切需要解決的問題即是，如何保護那些需要看護患者的醫(yī)療保健工作者，以及如何保護使用同一個醫(yī)療設(shè)備的其他患者?！? 此外，對于極端耐藥性結(jié)核的監(jiān)控來說，需要長期的篩查試驗來獲得耐藥性報告，而在南非，一些實驗室的條件卻相對較差，亦不利于極端耐藥性結(jié)核的研究。 嚴重耐藥性發(fā)出警示 可以說，極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)對于鞏固基礎(chǔ)的結(jié)核治療，以及艾滋病的預防、治療和控制來說均敲響了警鐘，同時，也預示人類在這場與結(jié)核的對弈中，必須快速找到有效的治療藥物來加強和提高耐藥性結(jié)核的治療水平，才有可能獲得勝利。 另一方面，極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)，也預示出新一輪全球公共健康危機已經(jīng)現(xiàn)形。美國匹茲堡大學的John Mellors博士補充道：“發(fā)展中國家醫(yī)療保健的構(gòu)架大多都是不成熟和完善的，對于預防像結(jié)核桿菌這樣的病菌傳播來說，尚遠遠達不到標準?！边@不僅造成了艾滋病感染者的治療危機，也使那些未感染的人群以及醫(yī)療保健工作者處于高危環(huán)境之中。 疫情促使研發(fā)力度加大 一邊是結(jié)核在肆無忌憚的發(fā)展和蔓延，另一邊是有效的治療手段卻不盡如人意。自上個世紀60年代至今，抗結(jié)核病藥物一直未得到更新，其長達6～9個月的漫長療程制約了人類控制結(jié)核病的進程。而對于新出現(xiàn)的殺手——極端耐藥性結(jié)核，人類至今還沒有找到一種有效的藥物與之對抗。因此，在新藥被研發(fā)出來之前，人類面對這種局面只能是束手無策。 據(jù)紐恩博士估計，實現(xiàn)防治結(jié)核的全球和地區(qū)的協(xié)作計劃及技術(shù)支持將需治療則需6.04億美元，高額的費用也在一定程度上限制了抗結(jié)核藥物的開發(fā)。 在抗結(jié)核藥物開發(fā)領(lǐng)域，新藥開發(fā)緩慢和差強人意與該類藥物的利潤空間極其有限也不無關(guān)系，因此難以激發(fā)制藥企業(yè)的投入熱情。現(xiàn)階段，全球處于臨床研究以上的抗結(jié)核藥物僅有9種。 然而，近年來，隨著結(jié)核病在全球復燃并成為艾滋病病毒攜帶人群死亡的最主要感染原因，尤其是近來極端耐藥性結(jié)核的出現(xiàn)，為全球公共健康危機帶來了強烈的沖擊，使得世界各國重新把目光投向了抗結(jié)核新藥的研發(fā)，許多制藥公司也已紛紛加大了研發(fā)力度。預計在不久以后，將有一批新型的抗結(jié)核藥物涌現(xiàn)。