2007年3月，世界衛生組織基本藥物和藥物政策司理查德·萊恩博士在世界衛生組織總部三次接受本人采訪，對中國的藥品集中采購政策進行分析和評價，提出了一些獨到的意見和建議。理查德·萊恩博士自2003年7月以來任職于世界衛生組織基本藥物和藥品政策司，負責編輯《基本藥物觀察》，整理《歐洲和全球優選藥物項目》，組織世界衛生組織《固定劑量復方》會議，負責各種手冊的制定;協調推動與社區合理用藥相關的活動，世界衛生組織/健康行動國際藥品定價項目協調。
                      
　一、公開招標并不適合于藥品采購，以公開招標為主的藥品集中招標采購方式是需要改變的。

     過去世界銀行都是公開招標，后來他們采取了邀請招標的方法。如果是公開招標，把價格作為評標的第一要素就不可避免。在競標之前要做好準備工作，把標準制定好。產品質量和企業可信度是競標的前提，然后再考慮價格。每個品種最好只有不超過5家企業競標。這幾家企業必須是符合一切資質條件的。但是他們都不能知道彼此的價格，這樣才能保證投標價格的公正性。不需要很多的企業來參加競標，企業要少而精。如果有一百家企業投標，就很難評價每一家企業的質量、可靠性和績效;所以不需要太多，只需要少數非常好的企業參加競標就可以了。
                                           
       可以根據企業每年的營業額，確定一個規模指標來限制。不能達到這個規模標準的企業不能參加投標，這樣所有小的企業都會出局。在進行企業資格預審時，印度的做法是不僅考慮藥品質量，同時還要考慮企業規模。要求企業在獲得預審資格之前，營業額要達到至少一百萬美元。當然，開始的時候標準可以低一些，但要求企業的營業額必須逐年增加。規模太小的企業是不具備保證質量的能力的。作為政府，需要管理的是大規模的企業，而不是小規模的企業。
                                           
       關心小企業的情況不應該是醫院的職責;醫院的職責是要讓老百姓用合理的價格買到最好的藥。大量小企業的存在對整個行業的發展沒有什么好處，那么就不要去考慮它。全世界都存在這個問題，而且是個很大的問題。關于這個情況我們已經專門提交了一篇論文給世界銀行。因為大多數國家的小企業都認為衛生部應該考慮他們的生存和發展。在有些國家，政府甚至給條件差的小企業很多錢，去挽救它們，這樣做是不對的。
                      
      二、一定要把產品質量和企業可信度綜合起來作為必須的競標條件
                                           
      我建議在采購藥品的時候要有三條標準：產品質量、企業可信度(能否及時配送)和藥品價格。中國政府把質量優先、價格合理作為招標采購必須遵循的基本原則，我完全贊成。但是同時要考慮企業可信度問題，也就是說配送服務一定要及時非常重要。一定要把產品質量和企業可信度綜合起來作為必須的競標條件。世界上最大的非營利供應商是IDA組織(international dispensary association)國際藥房協會，它的營業額為1.15億美元，卻只有35家供應商。每一家供應商每年會得到大約500萬美元的業務，因此這35家企業都非常珍惜這些機會，提供了非常好的服務。一些供應商是每年簽一次合同。
                                           
       質量是第一位的。1元人民幣的產品盡管很便宜，但你不知道它的質量如何。即使很便宜，只有一元人民幣，也可能是浪費的。如果有人對你說你必須買這個一元的產品，你就問他，你會把這種藥給你的母親用嗎?對那些價格只有一元，也有質量檢驗的合格證書的小企業，需要考察他們的年營業額和財務能力。如果規模太小，即使他們有了質量檢驗報告，可信度也是很低的。一定要先保證質量和企業可信度，然后再考慮價格。產品質量和企業可信度是只有大規模的企業才能保證的。小規模企業不論價格多便宜都不具備這種能力。
                      
三、公立醫療機構應當拒絕采購原研藥品
                      
      根據全球基金(http://www.theglobalfund.org/cn/about/how/)的藥品采購價格分析數據，仿制藥和原研藥價格很相似，只是各自的浮動范圍不一樣。原研藥品的價格浮動范圍很大，而仿制藥的價格浮動范圍很小。原研藥品的價格高于仿制藥品是不正常的。如果是政府采購的話，就應該降低原研藥品價格。如果原研藥堅持不降價的話，政府就不應該讓原研藥參加投標。
                                            
公立醫療機構應當拒絕采購原研藥品。當看到中國公立醫療機構原研藥品的采購數量時，我感到很奇怪，為什么會有那么多?沒有真正合適的理由來解釋這一現象。許多國家的公共采購系統以很高的價格采購原研藥，這是一種浪費。采購原研藥與政府和采購政策有很大關系。調查數據顯示，(中國公立醫療機構)采購原研藥品的數量不是很多，但是它應該為零，根本不該有，仿制藥品應該占到100%。
                                          
       中國的問題是仿制藥的質量和療效比不上原研藥。政府一定要拿出數據，說明仿制藥和原研藥的療效是相似的。印度政府就大力推動仿制藥的使用。任何醫生如果懷疑仿制藥的質量，都可以把原研藥和仿制藥送去檢驗。如果有問題，政府承擔責任。藥是誰買的，誰承擔檢驗費用。如果是政府買的，那么政府就應當承擔質量檢驗費用。最后，政府要把檢驗結果告訴醫生，并公之于眾。印度政府總共做了3500種仿制藥的質量檢驗，結果只有7種仿制藥存在質量問題。所以，醫生應該相信仿制藥的質量和療效。我對于仿制藥采購的意見，一是要有嚴格的資質審查;二是要公布質量檢驗結果。
                      
          四、對藥品采購目錄應當實行分類管理
                                            
         中國是個幅員遼闊、物產豐富的大國，如果只有一個藥品集中招標采購機構的話是很危險的。上海、廣州、山東的情況都是不同的，可能需要以省為單位進行采購。不要讓醫院做所有的采購工作。但如果是低于省級的單位采購，采購效率會非常的低，菲律賓就是一個例子。不要對所有藥品都集中采購，可以讓醫院自己采購10~20%。對一些不常使用、價格很低的藥品，讓醫院自己采購是有效率的。醫院必須及時公開他們的采購信息，以防止腐敗。
                      
                      
       哪些藥品需要集中采購呢?通常的做法是對藥品采購目錄實行分級管理。可采用ABC分類法。譬如有1000個采購品種，可分為ABC三類，其中A類占總支出的80%，大約是20%的品種。這些品種有些是常年必須儲備的，如抗生素，手術用藥等。有些是每年多少都有變化的。A類品種大約有200個左右，是應該重點關注的部分，一定要集中采購。B類占總支出的15%，占總品種的30%，就是那些使用量雖然比較大，但價格很便宜沒有太大利潤空間的品種，可以靈活處理;C類占總支出的5%，占總品種的50%，不需要集中采購，因為利潤空間很小，這部分可以放手讓醫院自主采購。
                                          
       同一種藥品的不同規格也可以分開采購。比如對500劑量的集中采購，250劑量或者更小劑量的讓醫院自主采購。應該以省為單位進行ABC的分類調查，由中央政府決定哪些藥品需要做集中采購。要把注意力放在A類，把這200種藥品的集中采購做好就可以了。這是一個很有效的管理辦法。
                      
       五、中國的藥品價格還有很大的下降空間
                                            
       目前國際市場上仿制藥的價格正在以大約每年2～3%的速度下降。山東和上海調查報告顯示，中國公立醫療機構采購的藥品價格比印度要高，中國的藥品價格還有很大的降價空間。我們有中國山東、上海和印度六個州的價格調查報告。印度六個州調查的價格都很接近。我們可以從報告上看到同一種藥品的可比較價格，在印度只有0.38，而在中國卻達到1.43。
                                            
        我們接下來要討論原研藥品價格偏高的問題。從這幾個表格中確實可以發現原研藥品價格偏高的現象。但是真正的原因是我們對仿制藥的質量沒有足夠的信心。當您問一個人，您會給您的母親買仿制藥嗎?他會回答說不會，我會買原研藥給我的母親。因為他已經根深蒂固地認為只有原研藥品才能保證質量。唯一的解決辦法就是提高仿制藥品的質量。仿制藥品也是有質量保證的，人們必須明白這一點。在做這方面努力的同時，我們也需要認識到原研藥品也有自己的市場份額，他們也會發展自己的市場。
                                           
        1983年，美國就開始意識到了這個問題。美國的一些州出臺了相關法規，要求藥房人員在拿到醫生開的原研藥處方時，就直接把它替換成仿制藥。既不得告訴病人，也不得告訴醫生。這是法律規定。其他國家的法律有所不同，藥房人員需要詢問病人是否要換成仿制藥或者咨詢他的醫生是否要換成仿制藥。你會發現這樣的法律比藥品強制替換法律更容易通過。美國的這種情況呢，病人沒有選擇。其他國家的病人可以有很多的選擇，因為仿制藥品也是有很多不同價格區分的。
                                           
       1983年美國仿制藥品的應用比率是15%，以后逐年上升，2007已經達到55%。英國也在推行仿制藥。1983年英國仿制藥品的應用比率是20%，2007年已經達到75%。請務必注意仿制藥品應用比率的統計方法，是按數量還是按金額。這份表是按數量統計的。原研藥品的成本是仿制藥品的五倍，因此在比較仿制藥和原研藥的應用比率時應該按數量而不能按金額。企業提供的數據一般是按金額計算的，這是不公平的。你們在作統計的時候一定要按數量比較。
                                            
       推行仿制藥品政策會有很多人抵制，有很大的阻力。我的建議是耐心等待，等仿制藥品的質量提升上去，質量有了保證的時候，再全面推行仿制藥品政策。一定要注意的是，推行仿制藥品的阻力來源是中國當地的企業。他們甚至會聯合起來反對。中國要施行這政策會很艱難。1989年、1990年菲律賓一個部長擁護而且要推行仿制藥品政策，沒多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制藥品政策，當地的醫生、企業就聯合起來反對。世界衛生組織一直大力支持仿制藥品政策，給會員國政府提出相關建議，但具體實施起來確實很艱難。
                      
        六、醫院的藥品加成率是15%或低于15%是沒有利潤的
                                          
        (如何確定中標藥品的零售價格)非常難以回答，很具有挑戰性。我的看法是，醫院的藥房肯定是要獲取利潤的，人們不可能在沒有任何利潤的情況下去做一項工作。我認為15%的加成率已經很低了。各國的藥品加成率不同，美國是30%，德國是19%，競爭最激烈的地方是12%，多數國家是25%～32%，南非曾經達到65%。
               
        醫院的藥品加成率是15%或低于15%是沒有利潤的。人們賺不到錢就不會去做了。因為醫院的藥品管理是需要很多費用的，他們要靠藥品收入來支付醫務人員的薪水。藥品加成率也不能太高，太高了等于是向病人收稅，不是一項有利于公眾的政策。有很多人本來就支付不起藥費，病了就不能工作，更沒有收入，時間長了還會失去工作，這樣就會形成惡性循環。這就是中國人所說的因病至貧。如果提供的是特殊服務，付錢是另一回事，不應在討論范圍之內。但是一般的病人在醫院看病吃藥，對藥品是沒有選擇權的。
                      
        把日本的藥品價格管理辦法用到中國是不合理，不公平的。在日本全民都是有醫療保險的，不是病人自己支付藥費。醫院花多少錢采購藥品對病人沒有影響。但是在中國，采購時有了一個購進價格，醫院要加成，然后以高于采購價的價格銷售，支付這個費用的是病人。這與日本不同。從管理的角度來看無所謂，但是從病人的角度來看，政府就必須關注買藥的錢是由誰支付的。在美國，只有55%的人是有醫療保險的，還有很多人沒有醫療保險，所以對于這些沒有保險的人來講，他們就要考慮藥品價格。患者需要好的藥品來治病。國家不能免費發放藥品給國民治病，這個我可以理解，但是不能靠賣給病人藥品來賺錢。在很多貧窮的國家都存在這種情況。在西方國家窮人是不需要納稅的，只有富人才納稅。但是高價賣藥給病人就等于是向窮人征稅。
                      
       七、實行順加作價一定要注意便宜藥品的固定服務費
              
       (中國政府要求對中標藥品實行順加作加。在順加作價條件下，使用高價藥對醫院的好處更多)這是個很大的問題，但是有辦法解決。有很多不同的選擇。
           
       第一，允許醫院收取固定的服務費。例如有兩種藥品，一個是10元人民幣，一個是100元人民幣，全部都服務費按處方收取5元的服務費，也就是處方調劑費用。這樣做會使便宜藥品收取的服務費偏高。
                 
      第二，固定的服務費加上一個固定的加成率。例如2元的固定服務費再加成10%，這樣10元的藥品是10+2+10×10%=13元;100元的藥品是100+2+100×10%=112元。
                
      第三，固定的服務費加上不同的加成率。還是2元的固定服務費，以50元為限，50元以內的加收10%，就是10+2+10×10%=13元;超過50元加收比例就要降低，藥價越高，加收的比例越低。例如一百元的加收2%，100+2+100×2%=104元，這樣價格越高的藥品醫院的收入越少，可以鼓勵醫院購進相對便宜但質量有保證的藥品。
                
      這種作價辦法的實施可能會遇到技術上的困難，但有計算機系統的輔助應該沒問題。澳大利亞和南非都采用第三種方法。在加拿大，有很多地區都在這樣做。實行順加作價，一定要注意便宜藥品的固定服務費。將服務費的標準確定為15~16%是很公平的。少于這個百分比，機構運轉就會出現問題。這是藥品管理費、服務費。如果有很多的病人，15%就是合理的。我個人認為低于30%都是合理的。
                      
       八、醫院不能按時結算貨款企業可將中標價提高10-20%
              
       貨款結算應該如何管理。這是在公立機構存在的很嚴重的問題。對中標藥品的貨款支付超過60天，醫療機構就需要支付利息。150天也好，250天也好，結算時都是需要加息的。一般的加價比率都是總價的10～20%。對所有的公司都一樣。美國的結算周期一般是7天，最長不超過13天。但是也有其他的情況存在。譬如東加勒比地區，6個國家聯合采購，是先付款。先把錢準備好，再去采購藥品。配送商送貨后，采購部門在接到通知后7天內付款。經驗證明，一個國家采取這種方式采購藥品可以使藥價降低45%。
                 
         回款難是中國公立醫療機構藥品集中招標采購中存在的最突出問題。但這是可以解決的。如果一家醫院的采購量是1000萬，政府應當讓他們提前準備好30%的采購準備金。貨到后就用這些準備金付款。供貨商就會降低費用。你可以先從一、兩家醫院做起。讓醫院與企業談，企業可以降低15%的費用。如果延長時間，就要加價15%，作為損失費。中國可以參考印度的做法，因為印度和中國的情況很相似。也許您可以親自去看看中東地區的模式，到阿聯酋去。如果您想去考察的話，我們也可以為您做安排。我自己還沒有去過，但是很多人已經向我介紹過印度和海灣地區的模式很好。
                      
      九、中介服務機構的收費標準應根據中介機構的服務能力和競爭環境來制定
                
      下一個問題是關于中介機構。如果藥品采購的情況很復雜，只靠公立機構進行采購管理是很困難的。譬如藥品的采購管理容易一些，醫療器械的采購管理就非常難。因為醫療器械的質量標準很難統一，所以醫療器械的集中采購就需要委托中介機構。對于藥品，如果有很好的藥師和采購管理人員，那么政府機構可以自己做。全球基金每年有15億美元的藥品補助資金，開始的時候他們是把錢分給有關國家，但是有些國家不能合理使用這些錢。全球基金不得不要求這些國家必須委托中介機構進行藥品采購。譬如在非洲的馬拉維。在菲律賓，抗結核藥的采購政府自己做不了，只能讓世界衛生組織指定的藥品采購機構去做。
                 
       對于是否使用營利或非營利性中介機構，沒有嚴格的規定。如果有能力自己管理，而且管理的很好，那就自己做;如果自己不能管理好，那就找一個中介結構來代理。但政府必須有能力對這些中介機構進行監控。世界衛生組織、聯合國兒童基金會，國際藥房協會等都是這樣做的。中介服務機構的收費標準主要是根據中介機構的服務能力和競爭環境來制定。這個百分比一般很低。目前中國的招標代理費用為0.1~0.5%，我認為這非常低。
                 
       2~3%是很普遍的中介服務收費標準。可以獲得藥品的質量保證、健全的資質審查和對配送的管理。當發現質量問題的時候，可以得到追蹤服務，所有的記錄都是完好的，這就是可以得到的服務保障。我不能回答您某一個具體的中介服務費用標準是高還是低，因為我不知道合同里簽訂的具體服務內容是什么。海灣國家藥品組織集中采購的中介服務費率是15%，確實是高了。但是在海灣地區它包括了所有的費用。質量保證、化驗費、配送費。所以在制定中介服務收費標準的時候一定要依據服務的內容。如果他們服務很好，那多付錢也是應該的。
                      
       十、醫藥購銷中的商業賄賂全世界都存在，唯一的解決辦法就是提高透明度
               
       在全世界，藥品銷售的回扣現象都很普遍。這是很難控制的。藥品價格很高，回扣的空間就存在了。藥品本來只賣一元，但現在賣三元，其中一元是回扣。我的建議是，您應當對這些價格數據做調查，然后才能知道錢的去向，在未來購買的時候就可以去除這些因素，不讓藥品在無形中加價。我現在正和英國政府合作做藥品采購透明度的調查工作。準備開發一個網絡系統，自動公布藥品采購的價格，是一個電子招標采購系統，很像是電子商務。在南非，藥品采購沒有議價過程，一旦中標，價格馬上在網上公布，并錄入計算機系統。人們在一個大廳里等候，有大屏幕顯示。一旦公布，所有的人都知道中標價格。資質審查非常重要，只有資質齊全、有配送能力的企業才可以參加投標。投標企業應當提交GMP證書，作為重要的資質條件。
                         
       醫藥購銷中的商業賄賂全世界都存在，并不是只是中國有這樣的情況。所有我去過的國家都有商業賄賂存在，即使是在貧窮的孟加拉國和富有的美國。
                      
      在美國發生過一起很大的藥品回扣案件。政府對這家企業罰款80億美元，還判了相關責任人在監獄里服刑。在美國波士頓的教學醫院里，97%的產品都是有回扣的。除了回扣之外，另一問題贈藥。如果醫院的采購數量比較多的話，企業會贈與醫院一定數量的藥品。對于醫院來講，他們就只有收入沒有支出，因為這些贈藥不需要成本，可是買給病人的時候卻是收費的。這就很難控制。因為是禮物，以禮物的形式，這就很難管理。研究發現，只要有贈藥，藥品的價格就會上漲。在南非，過去贈藥和回扣情況很多，于是政府就出面制定法律來制止。
                 
      到目前為止，還沒有人可以有效控制商業賄賂。一般來講，我們如果能夠避免當然最好，但是實行起來很難。至少在公立醫療機構這些賄賂的錢是不應該進入個人腰包的。我對于錢流入醫院的現象也很不開心，因為那也是賄賂的一種。這種現象十分普遍，很難控制，唯一的解決辦法就是提高透明度。