鎮江醫改模式到底有什么特點？目前又面臨怎樣的困境？今后能否成為其他城市借鑒的模板？諸多疑問，正是本報記者前往調查需要求證的。

　　兩家醫療集團破繭而出

　　此次公立醫院改革所涉及的核心內容是管辦分開、醫藥分開，體現公立醫院的公益性，實現醫療資源的合理配置，切實緩解百姓“看病難、看病貴”等問題。

　　鎮江市公立醫院改革就是圍繞這個核心而展開的，集團化是改革的主要特征。

　　2009年11月6日，鎮江市將城區7家醫院分別組建成以市第一人民醫院為核心的江蘇康復醫療集團和江蘇大學附屬醫院為核心的江蘇江濱醫療集團，兩家集團的掛牌成立，意味著鎮江公立醫院從此邁上了“管辦分離”的新路程。

　　按照集團章程，醫療機構投資主體為政府，管理主體為集團，實現管辦分開，同時又將城區的社區醫院并在醫療集團旗下，實現不同級別醫院與社區之間醫療資源共享、優勢互補。

　　江蘇康復醫療集團名下擁有鎮江市第一、第二、第四人民醫院和第一人民醫院新區分院，以及11家社區醫療服務中心；而江蘇江濱醫療集團以江蘇大學附屬醫院為核心，分別與鎮江市中醫院、鎮江市第三人民醫院、中國人民解放軍第三五九醫院以托管或業務技術合作的形式形成聯合體，下轄7家社區醫療服務中心，兩家集團核心醫院均為三甲醫院，醫療資源平分秋色。

　　對此，鎮江市政府副秘書長、衛生局局長林楓3月30日下午接受中國經濟時報記者采訪時解釋說：“鎮江醫改不另設機構，又要符合管辦分開的總框架。鎮江采用集團化運營模式，成立兩家集團，將城區幾家公立醫院與社區醫療服務中心分別納入兩家集團名下，一方面有助于充分競爭，另一方面有助于效能得到最大發揮。集團的優勢在于提高效率，減少投入，增加效益?！?/P>

　　江蘇康復醫療集團總院長、鎮江市第一人民醫院院長朱夫也認同林楓的觀點。3月30日，他與記者談論這個問題時說：“建立現代醫院管理體制和產權清晰的法人治理結構，集團設理事會、監事會和管理經營機構，形成決策、監督和執行三權既合理分工又相互制衡的運行體系，正是我們改革的主要內容?！?/P>

　　朱夫還就集團在管理體制、運行機制等方面進一步分析說，在管理體制方面，建立出資人制度和民主的監管制度，成立理事會、監事會，實行由理事會領導下的院長負責制和院科負責制，責任分明，法人治理結構清晰。

　　在內部運行機制上，推行全成本核算，精細化管理，并結合新一輪事業單位績效工資改革，實行薪酬分配向重點科室、學科帶頭人和醫務骨干傾斜，拉大收入差距。

　　朱夫認為，老百姓對醫院滿意度不高，主要根源在于公立醫院的大鍋飯毛病，收入過于均衡，干好干壞一個樣。通過績效考核去激勵和引導，拉大收入差距，調動醫務人員積極性，是改革的關鍵所在。

　　“集團化”解決三大難題

　　有人把“集團化”理解為“市場化”，誤以為鎮江醫療改革在重蹈以往的“市場化”覆轍，這似乎跟公立醫院的公益性背道而馳。

　　對于集團化的實質意義，林楓作了這樣闡述：集團化不是市場化，更不是去公立化，而是讓資源實現優化配置，最終實現“三提高、一降低”的目標，即提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度，降低醫療服務成本和費用，這是改革的總思路（更多新聞來源Ｅ路有你）。

　　從實際運營來看，集團化旨在破解“管辦分開、醫療資源合理配置、醫療機構協作分工”三大難題。

　　管辦分開，是指政府委托衛生行政部門履行出資人職責，建立起公立醫院出資人制度。兩大集團相繼成立理事會，實行理事會領導下的院長負責制。理事會保證了改革的方向，院長負責制推進了醫院的機制創新和快速發展。

　　在資源優化配置方面，三級甲等公立醫院重點承擔疑難雜癥、危重病癥的診治以及醫學科研和教學任務；二級及其他專科醫院承擔傳染病、精神病及婦幼保健等專業診治；社區醫療服務中心主治常見病、多發病以及提供公共衛生預防服務。同時，增強大醫院對社區醫療服務中心的幫扶，形成分級診療、雙向轉診的醫療格局，實現醫療資源共享與優勢互補，緩解百姓看病難問題。

　　在醫療機構協作分工方面，大醫院可派專家到合作的專科醫院及社區醫療服務中心坐診和技術指導，?？漆t院及社區醫療服務中心的一些拍片、檢查業務，若出現復雜情況一時無法診斷，則由大醫院專家在線或事后分析做診斷，社區若有重危病人可通過“綠色通道”及時轉送大醫院，并享受優先照顧待遇。

　　3月31日中午，江濱醫療集團總院長、江蘇大學附屬醫院院長劉東明接受本報記者采訪時說，現在集團下屬的醫療機構與整個集團資源共享，不必考慮買設備了，同時集團還要負責對下級醫院進行人員培訓和業務指導。這種明確的分工協作機制，不僅有利于醫院管理水平的提高和醫務人員業務技能的增強，還有利于形成‘小病進社區、大病進醫院、康復回社區’的分診格局。

　　大醫院與社區互為依托

　　將社區醫療服務中心納入集團名下，與大醫院形成優勢互補、資源共享，是此次鎮江醫改的一大亮點。

　　象山鎮社區醫療服務中心是康復醫療集團托管的單位，3月30日下午，記者來到該中心，發現門口立有一塊牌子，上面寫滿專家的名字。記者還發現這里的醫務室、藥房都非常整齊，室內陳列有先進的數字X光機等設備。

　　該中心副主任許紅兵一席話解開了記者心中的疑惑，“前不久，集團給我們購置了100多萬元設備，還每周一至周五派專家到這里坐診，有了大醫院的扶持，我們的服務質量和業務水平有了明顯提高，更加得到居民的信賴。居民在享受低價格、高標準醫療服務的同時，我們自身也獲得了更大的生存空間，最近業務量在成倍增長。”

　　許紅兵說到的低價格，主要是指社區醫療服務中心的藥品價格普遍比大醫院低。譬如，一盒頭孢曲松鈉在醫院賣10元，而在象山鎮社區醫療服務中心才賣1元錢。因為從2007年開始鎮江市的社區醫療服務中心已實施藥品零差價改革。

　　許紅兵還告訴記者，“實施藥品零差價后，政府按藥品消費總額度以及看病總人數給予補償。僅這一項，百姓在社區看病至少可減少40%—45%左右的費用。我們中心的收入顯然減少了，但百姓卻得到了實惠，不用出遠門就能看專家門診，能低價格享受高水平醫療服務?！?/P>

　　鎮江市第一人民醫院紀委書記賀春金，主抓康復集團名下的社區醫療服務機構托管工作，他對此更有感觸。

　　他說，社區可利用集團大醫院的技術、人才、設備等資源優勢，大醫院可憑借社區直接面對居民、熟悉群體、有信任感的優勢，醫院與社區優勢互補，各負其責。醫院在為社區醫療機構提供技術、人才與設備援助的同時，還要負責對社區醫療機構人員進行定期培訓，必要時還要給社區投入設備。社區為大醫院輸送病人，并為出院病人作后續建檔和跟蹤治療服務。而從社區轉來的病人，可享受“一免三優先”：即免掛號費，優先預約掛號、優先門診、優先住院。當然，一些常見病與多發病盡量在社區解決，這一方面可及早解除患者的病痛，另一方面也可緩解大醫院人滿為患的狀況。

　　記者在采訪中了解到，象山鎮社區醫療服務中心從今年1-3月份已給100多位從大醫院治愈出院的病人建立了檔案，并進行跟蹤家訪治療服務。另外，還為社區居民建立了3萬份健康檔案。

　　據賀春金透露，社區醫療機構納入集團名下之前也有擔憂，他們怕政府甩包袱，從此撒手不管。于是醫療集團分別與區衛生局及社區簽訂協議，規定各自的責任與義務，社區機構由集團負責管理，財政資金仍由隸屬的行政部門負責，以解后顧之憂。從實際運行來看，大醫院與社區已形成了良性互動。

　　何以體現公益性

　　今年全國“兩會”期間溫家寶總理在政府工作報告中強調，“醫藥衛生事業改革發展關系人民身體健康和家庭幸福，我們要克服一切困難，把這個世界性難題解決好”。

　　衛生部副部長馬曉偉曾指出，“公立醫院是以保障和增進人民健康為宗旨的公益性事業單位，是群眾看病就醫的主要場所。醫改成效如何，最終還要通過群眾在公立醫院就診的感受來體現。只有公立醫院改革率先取得突破，服務能力明顯提高，服務態度明顯改進，醫療費用更加合理，才能使百姓切身感受到改革帶來的實惠?！?/P>

　　在全國“兩會”期間，一些代表和委員也呼吁，公立醫院改革必須體現“公平、便捷與有效”的公益性原則，資源配置要合理，機構功能定位要準確，服務方式要多樣化，以切實滿足人們的基本需求。

　　那么，鎮江公立醫院集團化改革的公益性何以體現？

　　林楓就此作了這樣的闡述，公立醫院的公益性必須從改革目標與管理制度上體現。首先，醫改以群眾需求為出發點和立足點，這個目標與方向不能迷失。其次，醫療機構的效能要得以最大發揮，從而真正體現其公益性。這就需要建立科學的績效管理制度，政府對醫院的績效考核以公益性為指揮棒，醫院對醫生的考核也同樣以公益性為準則，從而形成層層監督的有效機制。

　　劉東明在與記者探討這個問題時表達了這樣的觀點：此次改革指導思想是在公益性上有所突破。人們都在呼吁取消公立醫院藥品差價，還利于百姓。藥品零差價能否實現，關鍵看政府投入與補償的力度，同時還要建立規范的監督制度，否則取消藥品差價只是一句空話。公益性不能完全由醫院來承擔，政府要承擔應有的責任。

　　劉東明還強調，公立醫院的公益性與市場化兩者的天平不能失衡，如果一味強調公益性，醫院不按市場規律運行，也將會失去生存的基礎。如果片面追求盈利，而失去公益性與公平原則，公立醫院也會偏離滿足百姓需求的初衷。效率與公平誰重誰輕？非營利與市場之間的矛盾如何協調？這正是大家需要探討的課題。

　　江蘇大學附屬醫院辦公室主任呂劍平對于外界所批評的醫院暴利并不認同。3月31日下午，他向記者透露說，“現在我們醫院的收支持平，根本談不上暴利。過去我們醫院的效益排在全省前列，收入超過常州和揚州，而自1995年鎮江率先實施醫改以來，醫院承擔了許多社會責任，藥品價格大幅度下調，收入明顯呈下降趨勢，目前我們的總收入只有周邊的一半或三分之二，而我們的服務質量和水平在不斷提升，為方便病人就醫，醫院專門開通了綠色通道、一站式服務中心以及方便門診和導醫服務，并與社區醫療服務中心等基層醫療機構建立資源共享、分級診療、雙向轉診的醫療格局。通過十幾年改革，我們早將利益還于社會和民眾。”

　　朱夫說，大型公立醫院藥品零差價實施起來還有些困難。如果真正執行零差價，政府補貼必須到位，這是一個沉重的包袱，按政府目前的財力恐怕還扛不起這個包袱。我們醫院年2億余元的銷售額，政府若按15%的差價補償，一年至少要補償3000多萬元，再加上其他經費投入，政府根本包養不起。

　　“我們鎮江公立醫院的藥品利潤空間已很小，從過去的40%—50%已下降至現在的25%左右，國家規定藥品15%的利潤，再扣除其他費用，藥品利潤只有10%左右了，事實上以藥養醫已不是醫院的唯一生存之道?！敝旆蛘f。

　　記者在采訪中了解到，鎮江一些公立醫院雖不太提倡藥品零差價的說法，但自2007年鎮江市社區醫療服務中心實施藥品零差價以來，百姓已得到了實惠。此次鎮江兩大醫療集團將社區醫療機構納入名下，也就是想通過社區醫療機構的藥品零差價繼續為百姓減負。

　　種種跡象表明，鎮江公立醫院改革正逐步朝著公益性方向回歸。

　　仍有難題待解

　　從理論上講，康復醫療集團是以資金為紐帶的緊密合作型集團，江濱醫療集團是以技術為紐帶的松散式集團。

　　而記者在采訪中發現，兩家集團均屬在鎮江市人事局注冊登記的非營利性國有事業單位，集團內各醫院出資人仍依法履行對所轄資產的監管職責，自主經營、自負盈虧、獨立承擔經濟和民事責任。同時，集團內各醫院的資產并沒有進行評估、清算。當記者與兩家集團負責人談及集團名下有多少資產時，大家支支吾吾，說不出一個確切的數據。

　　資產不評估會有怎樣的后遺癥？

　　人們常說，合久必分，分久必合。合作之初，大家都很大度，并不斤斤計較，樂意將資產并在集團名下，如果有一天大家不歡而散，鬧分家，合作時資產沒有評估，原始資產價值如何界定？期間的投資往來又如何清算？這是一個非?，F實的問題。

　　對此，朱夫坦率地說，“目前集團還是事業單位行使企業管理模式，集團內各醫院均屬國有資產，性質單一，資產不進行評估、清算也沒有太大問題。如果今后搞股份制，集團身份必須改革，資產也需評估，否則會有后遺癥?，F在我們還處于改革初期，剛搭建起基本框架，還有許多工作需要細化，還需要更多配套政策和措施到位。譬如，資金補償機制、人事制度改革等等?！?/P>

　　林楓也向記者表示，“下一步我們會對醫療機構資產進行評估登記，為多主體、多元化投資打下基礎?！?/P>

　　劉東明認為，集團與各醫療機構的合作只能緊，不能松，如果都按松散式管理就運行不起來，松緊如何協調，需要合作各方在自愿平等的基礎上進行協商和研究。

　　當然，在劉東明看來，醫療機構的專業技術管理比擁有多少資產更重要，在集團內部建立一個科學合理的醫療服務體系，打造一支具有相應等級水平的醫療隊伍，圍繞病人滿意、事業興旺的發展目標進行突破，這是醫療集團發展的重中之重，也是改革的終極目標，否則再多的資產也只是一種擺設。

　　鎮江醫改目標，是想通過兩大醫療集團將其名下的資源進行合理配置，最終達到百姓看病“便捷、經濟、有效”，醫院健康良性發展。

　　業內人士認為，醫改是個復雜的工程，而且每個地方都有自身復雜的背景和特點，到底什么樣的模式最適合當地，這需要加以探索和研究。鎮江人口少，醫療資源豐富，再加上十幾年醫改經驗的積累，基礎較好。至于集團化模式是否有效還有待更長一段時間的檢驗，但其最大的價值在于率先試水的勇氣。

　　正如林楓所表示的，“鎮江醫改不爭論，堅持往前走；邁小步，不停步，年年有進步，不走回頭路?！保▉碓矗褐袊洕鷷r報 作者：林春霞）