中國虎網 2011/3/22 0:00:00 來源:
未知
今年“兩會”政府工作報告提出：城鄉基本養老、基本醫療保障制度實現全覆蓋，提高并穩定城鄉三項基本醫療保險參保率，政策范圍內的醫保基金支付水平提高到70%以上……
醫改作為民生重要內容之一而成為近期最熱的話題之一，此番政府明確“十二五”期間醫保支付水平的總體目標，由此帶來的醫保變革將是怎樣的情形，業界專家紛紛暢所欲言。
當支付水平越過70%
據人力資源和社會保障部的統計，近年我國醫保基金結余率均超過30%。2009年，城鎮基本醫療保險個人賬戶積累的1394億元，就占總累計結存的32.6%（包括統籌基金累計結存2882億元）。為此，專家們一致認為，從今年政府工作報告可以看出，國家無疑將加大醫保改革力度，包括加大投入和降低基金結余率，此舉無疑是利好。
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醫藥經濟研究所所長林建寧對此表示，加快推進基本醫療保障制度建設是國家的一項重點工作，今后醫保改革的方向必將是加強醫保資金的流動性，逐步提高醫療報銷封頂線，逐步降低醫保基金結余率，政府投入也會逐年增加。
林建寧指出，醫保基金的合理使用，將有力推進公立醫院的改革步伐，改變醫院用藥習慣和處方結構，促進合理用藥，因此對終端市場和今后
企業藥品推廣的關鍵要素都會產生重大影響。
廣東醫療保險研究會會長易洪深認為，提高醫療保障水平是改善民生的大事好事，為此支出將增加。對于“醫保基金支付水平提高到70%以上”這一目標，可以理解為總體平均水平，還會根據個案費用多寡制定化解病人大額費用風險的措施。
改革結算支付方式
而據了解，醫保改革在全國各地已經展開很多有益的試點，并且各地在結合當地實際后采取了不同的改革方式，但改革的方向主要是在醫保基金的結算方式和支付方式上。
原衛生部政策與管理研究專家委員會委員周壽祺認為，由于治療項目和病種類型非常多，各種結算方式在當中的作用利弊并存，因此需要結合具體實際擇優選擇。
周壽祺進一步解釋說，比如衛生部已經統一臨床路徑的疾病就可以采用按病種付費的方式；基層醫療則更適合按人頭付費；大病可按病種付費等等。
醫保結算的另一個重要內容就是推進異地醫保結算的進程。盡管這項改革涉及的基金并不太多，但國家有關領導人日前已經明確，將確保醫保異地結算在2年內顯現成效，由此老百姓跨省市就醫和結算的障礙將被打破。
易洪深認為，實現異地就醫和醫保異地結算，重要的是實現醫保統一的核算標準，改革過于復雜的醫保制度，讓醫保就醫和結算變得簡約而直觀。
周壽祺進一步解釋認為，實際上，核算標準的不統一，根源在于醫保統籌層次低。“要解決這個問題，就要實現醫保和財政體系的接軌，做到省級統籌，從政策框架、收費標準到報銷比例等都要統一，從而逐步實現聯網結算。實現省級統籌后，只要各省聯網結算收支比例進一步拉近，跨省就醫、結算就會變得簡單化。”
改變終端用藥
從用藥市場的角度來考慮，在國家大力推進全民醫保制度，不斷提高醫療保障水平的總體趨勢下，醫保制度的改革對
醫院終端用藥量及用藥結構有著非常深刻的影響。因為不同的結算方式和支付方式對醫療服務提供者有著不同的經濟激勵機制和資金風險，進而對供方的服務提供模式、醫療消費支出和藥品消費結構產生重要影響。
林建寧指出，支付方式的改革是今后國家醫保改革的一個重點工作，國家將在目前探索門診統籌豐富經驗的基礎上，鞏固和擴大按病種付費、按人頭付費等支付方式的試點基礎和成果。并且，醫保支付方式的改革會帶來疾病治療方案、處方結構的改變，醫院會主動調整治療方法和用藥結構，降低治療成本，從而影響終端用藥。
林建寧舉例分析，比如按照門診統籌、按大病病種付費變成醫保支付方式后，原來醫保機構要求醫院節約費用的局面，會變成醫院自主地控制藥品費用，那么在醫保機構跟醫院的價格談判結算方面的主導權會得到提高。
“醫院的經營效率和診療效率越高，醫院的收益就越大，要實現病人越
健康、醫院越有收益，那么醫院必須從衛生經濟學的角度來考慮，如何去優化治療方案，減少治療費用。而臨床的合理用藥就是降低醫院費用最直接的方法。”林建寧說。
易洪深也表示，因為目前醫院普遍存在用藥量過大而服務不足的現象，預計降低醫保結余率的過程中，會將資金用于公立醫院改革，改善醫院對藥品收入的依賴；同時，還將加大對社區醫療、培養全科醫生人才和改善醫療服務等方面的支持，由此推動公立醫院收入的結構性改變。
林建寧還提醒企業，醫院的用藥習慣發生改變，臨床處方就需要更多地考慮藥品療效和價格因素，那么企業就要從藥品的研發、銷售全過程去考慮藥物經濟學的價值。
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商業保險獲發展空間
改革往往牽一發而動全身。如何讓醫保基金發揮更高的效率，如何利用更多的社會資源助力醫保事業進一步壯大，在接受《醫藥經濟報》記者采訪時，專家們不約而同還談到了商業保險作為醫療保險補充的前景。
專家認為：隨著我國經濟的高速發展，在政府主導基本醫療保險的前提下，商業保險的發展空間很大。當然，由政府主導的醫保核心業務確實應該由政府經辦機構承擔，但是中國人口數量龐大，如果醫保事務全靠政府經辦，那么管理成本相當高。而商業保險無論是在人才還是管理系統等方面均有其優勢，政府不妨把部分醫保業務交給社會采購或委托社會機構去完成。
專家們還一致認為，中國目前的醫療商業保險更適宜以高端市場為主，發揮補充、輔助的作用。而世界各國的實踐證明，發揮商業保險的補充作用是可行的，國外在這方面已有先例，像美國的醫療商業保險就較為成熟，有許多經驗值得借鑒。
鑒于我國目前對此的政策尚未放開，如何實操還有待探索。專家表示，應在“反對亂花醫保基金的擴大化行為”的前提下，建議醫保個人賬戶結余不妨與商業保險對接，進一步挖掘其防病治病的潛力。例如，有地方鼓勵參保人強身健體，規定個人賬戶結余金額在6000元以上的，可到指定的健身機構持醫保卡消費；又如，允許參保人使用部分結余資金購買商業保險，充分發揮兩個保險的互補作用，提高醫保基金的使用效率。
在談到如何發揮商業保險作用時，專家還建議，對于部分醫保業務，可視為非營利性項目，政府不妨給予承擔項目的商業保險公司一定的優惠稅收支持。（作者：劉虹 楊俊堅）