臨床路徑一種新的醫(yī)療工作模式在國際上風(fēng)行20多年后，目前在我國已日見普及，并已展現(xiàn)出確定無疑的前景。臨床路徑是否適合中醫(yī)院，中醫(yī)院又如何實(shí)行臨床路徑，成為中醫(yī)藥工作者關(guān)心的話題。

　　2010年11月8日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布第一批骨傷科9個病種的中醫(yī)臨床路徑，同年12月1日，又發(fā)布了肛腸科5個病種，據(jù)悉，其余病種的中醫(yī)臨床路徑還將陸續(xù)發(fā)布。這表示，我國中醫(yī)臨床路徑的制定與推廣工作正在探索中前行。

　　現(xiàn)狀：全國積極試點(diǎn)

　　據(jù)北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科主任馮興中教授介紹，臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對一組特定診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護(hù)計劃，它對于檢查治療的項(xiàng)目、順序和時間均做出了明確限定，并建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。實(shí)施臨床路徑的目的是統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療規(guī)范性和安全性。

　　馮興中舉例說，在糖尿病的常規(guī)治療中，由于各家醫(yī)院對檢測結(jié)果的判讀有各自的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者在各醫(yī)院的檢查結(jié)果互相沒有可比性，無法判斷患者病情的發(fā)展及控制狀況，不利于治療方案的確定。如果按照統(tǒng)一的臨床路徑進(jìn)行診療，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的病情狀況和治療方案就有了統(tǒng)一的評價依據(jù)，醫(yī)生在為患者確定下一步治療方案時就可以做到有的放矢。

　　據(jù)記者了解，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科協(xié)作組建設(shè)單位及成員單位329家醫(yī)院的765個臨床科室已被納入中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)范圍；首批試點(diǎn)腦病科等22個專業(yè)95個病種的中醫(yī)臨床路徑，每個科室將至少參加一個病種的試點(diǎn)。試點(diǎn)工作將用大約1年的時間，探索建立適合中醫(yī)院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國范圍內(nèi)推廣積累經(jīng)驗(yàn)。

　　國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，把中醫(yī)有效的方法通過臨床路徑加以推廣，可以提高中醫(yī)的特色和療效，減少醫(yī)療過程的隨意性，在醫(yī)療費(fèi)用可控、療效能夠預(yù)期的情況下，還能防止遺漏、誤診、延誤病情等現(xiàn)象的發(fā)生。他認(rèn)為，通過推行中醫(yī)臨床路徑，能夠找出符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式，縮短患者住院時間，界定標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目，使診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；提高患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院通過向患者及家屬解釋臨床路徑的流程特點(diǎn)，使他們提前預(yù)知住院天數(shù)和將采取的治療護(hù)理方案，從而能夠主動配合治療。

　　目標(biāo)：規(guī)范中醫(yī)診療

　　中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨傷科研究所主任醫(yī)師李金學(xué)帶領(lǐng)的課題組，負(fù)責(zé)了首批病種中單純胸腰椎骨折、橈骨遠(yuǎn)端的骨折、附骨疽3個病種中醫(yī)臨床路徑的制定。他說，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是由醫(yī)生根據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)、知識來制定診療計劃，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然注重“個體化”，但同時也不免造成醫(yī)療行為的混亂以及醫(yī)療質(zhì)量難以評定。而臨床路徑則是綜合業(yè)內(nèi)專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化診療過程，要求大家盡量依此標(biāo)準(zhǔn)路徑來開展醫(yī)療工作，對疾病進(jìn)行最優(yōu)化治療。同時，由醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會依標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查有據(jù)可循，改進(jìn)的程度也可以進(jìn)行量化。

　　據(jù)李金學(xué)介紹，臨床路徑的開展雖然要以診療方案和診療規(guī)范為依據(jù)，但由于臨床路徑包括對臨床工作直接而具體的指導(dǎo)、監(jiān)控和評價，使其不同于診療方案；臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有別于診療規(guī)范。中醫(yī)臨床路徑就是將優(yōu)化的中醫(yī)單病種診療方案進(jìn)一步規(guī)范化，使診療步驟更為清晰、明確，加強(qiáng)對于臨床醫(yī)療行為的指導(dǎo)與監(jiān)督，同時突出中醫(yī)特色。比如，在骨科住院流程中加入中醫(yī)證候?qū)W觀察，明確中醫(yī)手法、針灸、牽引、其他外治法，以及口服中藥湯劑、理療、運(yùn)動等治療方法分別在何種癥候條件下如何運(yùn)用等。

　　反饋：實(shí)施尚存難題

　　廣東省中醫(yī)院早在2002年就開始引進(jìn)臨床路徑的管理思路。2007年，該院便承擔(dān)了國家中醫(yī)藥管理局的研究專項(xiàng)——針對7個病種開展基于中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究。該院副院長楊志敏表示，我國中醫(yī)臨床路徑的施行尚在摸索階段，中醫(yī)臨床路徑在制定和實(shí)施過程中存在一些困難和問題有待進(jìn)一步研究解決。

　　楊志敏說，中醫(yī)辨證及療效評價的客觀化進(jìn)程存在一定障礙。目前，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然有一定的規(guī)范頒布，但在具體的臨床施行時仍缺乏客觀性，人為的、主觀的因素在目前中醫(yī)辨證施治中很難完全標(biāo)準(zhǔn)化，所以，如何盡量做到臨床診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化，是中醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑的最大障礙。在治療效果評價方面也存在同樣的問題。他認(rèn)為，要克服這個難題，必須明確納入病種的常見證型，以最常見的證型作為納入中醫(yī)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，而對于較少見的證型，以變異情況進(jìn)行記錄和解決。利用臨床路徑也是中醫(yī)和西醫(yī)的一個很好的結(jié)合點(diǎn)，在明確辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療，則針對性強(qiáng)，節(jié)約醫(yī)療資源，同時也可初步進(jìn)行中醫(yī)治療效果的評價。

　　有部分中醫(yī)醫(yī)生表示，臨床路徑的實(shí)施對于醫(yī)生來說縮小了自主診療的空間，顯得“很機(jī)械”。對此，楊志敏認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施還面臨醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念的障礙。他說：“臨床路徑是一個全新的醫(yī)療服務(wù)模式，許多醫(yī)護(hù)人員還沒有明晰概念，因此，臨床路徑的廣泛開展還有很長的路要走。對于中醫(yī)醫(yī)院來講，臨床路徑實(shí)施初期的障礙在于人們認(rèn)為臨床路徑僅考慮了有限的個體，制定的是僵化的計劃，限制了醫(yī)生自己的辨證分析和組方遣藥。所以，目前臨床路徑已經(jīng)要求在臨床上使用此模式時，必須考慮到該模式的個體化需要，不應(yīng)該把它看成固定不變的模版，要重視臨床的變異情況。”

　　此外，目前出臺的中醫(yī)臨床路徑對于加強(qiáng)醫(yī)患溝通所做的準(zhǔn)備也尚不充足。楊志敏指出，目前只有提供給醫(yī)護(hù)人員的臨床路徑單，而沒有供患者閱讀和查閱的臨床路徑單，使中醫(yī)臨床路徑實(shí)施后醫(yī)患更便于溝通的優(yōu)點(diǎn)不能體現(xiàn)出來。

　　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倪青教授則認(rèn)為，按照目前的相關(guān)政策，通過上市后再評價的藥品才可以納入臨床路徑，而一些更為有效的中醫(yī)院院內(nèi)制劑卻被排除在外，這給中醫(yī)臨床診療帶來了一些困難。

　　北京世紀(jì)壇醫(yī)院副院長周保利教授認(rèn)為，醫(yī)院在推行臨床路徑的過程中可能會遇到阻力，其原因是實(shí)施的內(nèi)動力不足。從國際上和我國臺灣地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)看，臨床路徑的廣泛應(yīng)用，都是在醫(yī)療保險實(shí)行定額預(yù)付制以后實(shí)現(xiàn)的。只有在這種情況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行為，臨床路徑才能成為醫(yī)院管理者樂于采用的得力工具。

　　相關(guān)鏈接  

　　臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)為順應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，是美國醫(yī)院在臨床醫(yī)療服務(wù)中用來控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段，是醫(yī)療/健康機(jī)構(gòu)內(nèi)的一組成員共同制定的一種照護(hù)模式，它讓服務(wù)對象從入院到出院都依此模式接受照護(hù)。也可以這樣理解，臨床路徑是由醫(yī)師或護(hù)士及其他人對一特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蚝蜁r間性的照護(hù)計劃，從而避免康復(fù)的延遲及減少資源的浪費(fèi)。