筆者認為，上述價格管制措施難以減輕患者的醫療費用負擔，而且還會產生非常嚴重的弊端，比如過度醫療造成的社會資源浪費等。而要真正做到控制醫療費用，降低患者醫療負擔，就必須要完善醫保付費機制。以下，筆者將分析各項價格管制的效果。

　　醫療服務價格管制難除壟斷弊端

　　目前，政府開始管制醫療服務價格，規定診療費用（掛號費）只能是統一的5元，不準高于這個標準，但這樣的管制并不能降低患者的負擔。

　　舉例說明，有3個感冒患者，分別為富人、中產者和窮人，到一家具有市場壟斷地位的醫院看病。當然，3個患者的支付能力不同：富人的最高支付意愿是1000元，中產者的最高支付意愿是500元，而窮人的最高支付意愿是50元。假設三人的疾病類型和嚴重程度完全相同，從醫學上講，對這3個人的最優治療方法完全相同，如回家多喝水，休息好，3~5天自然痊愈。這一點醫生完全清楚，而病人不知道，即所謂信息不對稱。

　　具有壟斷地位的醫生（醫院）為了實現壟斷收益，為了實施差別定價，在收取5元掛號費之外，會給富人處方一盒價格為995元的藥品（醫院采購價50元），給中產者開一盒495元的藥（采購價30元），給窮人開一盒45元的藥（實際采購價5元），這就是所謂的“以藥養醫”體制。三個患者的醫療費用沒有任何下降，還是1000元、500元和50元，但社會資源卻被浪費，因為患者本不需要吃這些藥品。

　　舉此事例是為了說明，政府管制醫療服務價格以后，擁有市場壟斷地位的醫院和醫生將會通過賣藥實現壟斷收益；通過藥品的差異來實現差別定價。

　　最高零售價管制引發過度醫療

　　有人會說，現在不但診療服務價格被管制在5元，政府同時開始管制藥品最高零售價。比如，上述那種醫院自主定價為995元的藥品，政府規定最高零售價不準超過200元，這樣就會降低患者的醫藥費用。

　　果真如此嗎？未必。因為管制藥品最高零售價后，過度用藥、濫用藥現象開始出現。例如，如果沒有新的高價藥品替代，現在醫生會給那個富人患者處方5盒上述藥品，并將該藥品定價為199元/盒，沒有超過政府規定的最高零售價。自然，患者的醫療費用依然沒有下降，還是1000元，社會資源依舊被浪費。

　　如果此時藥企開始向醫院提供一種單獨定價的新藥，醫院可以將其定價為497.5元，而且其采購價格不超過125元，那么醫院（醫生）將會給那個富人患者處方這種新藥兩盒，患者的醫療費用依然沒有下降，還是1000元。

　　這正是中國近十多年來發生的事情，一旦一些藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫療機構及醫生提供新的高價藥品供其處方。

　　需要指出的是，公立醫院充分利用了在藥品采購方面的買方壟斷地位，隔絕來自藥店在零售環節的價格競爭，以維持其藥品零售的壟斷高價。受制于公立醫院的買方壟斷地位，醫藥生產企業主動或被動地配合醫院將醫院和藥店分割成相互隔離、沒有競爭的兩個市場：同一種藥品（相同的有效成分，相同的化學名或通用名）但是不同的商品名（生產廠家不同，品牌不同），醫院購銷其中的高價藥，這類藥品醫院不允許在藥店銷售，因此藥店不能和醫院進行價格競爭，醫院處方的藥品患者很難在藥店買到，也就很難進行價格比較，由此有效地維持了醫院的藥品零售賣方壟斷地位，也使得政府監管部門包括招標部門很難進行價格比較，從而無法有效壓低藥品最高零售價和政府集中招標價。

　　購銷加價率管制難抑不正之風

　　現在，政府不但管制醫療服務價格和藥品最高零售價，還進一步管制醫院藥品的購銷加價率，規定其不能超過15%。這意味著，采購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現最高只能賣到57.5元。

　　這樣藥價就真的能降下來了嗎？非也。因為要想讓該藥零售價達到199元，可以將其采購價提高到173元，然后醫院加價15%即可達到目的。這種利用在藥品采購上的買方壟斷地位，醫院和藥品供應商合謀抬高藥品采購價的行為并不鮮見（比如央視2010年5月份曝光的那個藥品蘆筍片，實際出廠價是15.5元，但名義采購價卻高達185元)，只不過那虛增的采購價并不會歸藥品供應商所有，其中大部分會以返利和回扣的形式返還給醫院及醫生。

　　這里需要注意的是，被抬高的批發價不能全部以返利和回扣的形式返給醫院及醫生，由于名義批發價提高，藥品供應商要么需要多繳稅，要么需要倒賣發票以偷稅漏稅，同時由于返利特別是回扣需要以現金形式支付，因此醫藥企業需要洗錢以獲得現金，同時送回扣需要大量的醫藥代表，這些醫藥代表也要拿取報酬。因此，上述虛增藥品批發價，然后以返點和回扣形式給醫院（醫生）返錢的藥品購銷模式顯著抬高了藥品配送成本。總之，現行加價率管制的結果是，患者的醫療費用并沒有下降，而社會資源浪費得更多。

　　差別加價率實施難敵“帽子戲法”

　　時間久了，有關部門也發現在統一的加價率（如15%）管制下醫院及醫生偏好虛增藥品采購價格，偏好購銷高價藥，于是決定“改進”加價率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情況下，將原來的統一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。比如采購價30元以下的藥品加價率可以達到30%，而采購價150元以上的藥品加價率只能是10%。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導醫院醫生購銷低價藥品。

　　然而，醫院（醫生）和醫藥企業仍能規避這一管制措施，其采用的一種辦法是，醫藥企業為醫院提供所謂的低價

　　藥：原來20粒一盒的藥品采購價是173元，現在縮小包裝為3粒一盒，采購價為30元；原來給患者處方一盒藥，現在給患者處方6盒；原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支，現在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支。“低價藥”出現了，醫院（醫生）可以堂而皇之地執行高加價率。可是患者的藥費負擔仍沒有減輕，社會資源浪費更加嚴重（小包裝成本高）。

　　國內某地區衛生局為了降低患者藥費負擔，規定醫生處方中廉價藥（30元以下）比重不能低于70%。當地醫院（醫生）和醫藥企業采取的也是上述規避辦法，醫生處方中廉價藥比重完全滿足70%的要求。讓人哭笑不得的是，該類小包裝藥品專供該地區。

　　以醫保付費機制替代價格管制

　　綜上，筆者認為，應該盡快取消現有對醫療服務和藥品價格的各種直接或間接的管制措施。解除這些管制能夠消除醫療醫藥行業的大部分現存亂象和弊端。同時，應致力于完善醫保付費機制，以此來控制醫療費用。在公立醫院壟斷地位沒有消除的情況下，后一點尤為關鍵。因為，醫保的壟斷買方地位可以成為制約公立醫院壟斷賣方地位的有效手段。前提是醫保機構建立了較完善的治理結構。

　　（作者系中國社會科學院經濟研究所研究員）