我國三大基本醫(yī)療保險分工合作，覆蓋不同人群：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)居民，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要服務(wù)于農(nóng)村居民。衛(wèi)生部、人社部年度統(tǒng)計公報顯示，截至2011年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險這三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.05億，覆蓋面達到96.88%，三大險種覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本實現(xiàn)了全覆蓋目標。但由于制度分設(shè)、管理分割、資源分散、互不連通等原因，我國出現(xiàn)了嚴重的“重復(fù)參保”現(xiàn)象。   　　現(xiàn)狀分析   　　全國政協(xié)社會和法制委員會副主任、中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在今年的“社會保障30人論壇年會”上表示，“全國政協(xié)在全國范圍進行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在各地方的重復(fù)參保率一般在10%以上，有的省份在30%以上，有些城市更是超過了40%”。   　　人力資源與社會保障部2010年披露的數(shù)據(jù)表明，在我國，重復(fù)參保現(xiàn)象普遍存在，全國范圍內(nèi)約有1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，不但浪費國家財政資源，而且增加了各級財政的不合理負擔。按照新農(nóng)合2012年財政每人補貼240元標準計算，如果1億居民重復(fù)參保，那么僅僅是重復(fù)參保的財政補貼資金保守估計就超過240億元。截至2010年，我國流動人口數(shù)有2.61億人，較2009年增長了23.88%，在這2億多流動人口中必然存在著重復(fù)參保的人，且隨著流動人口基數(shù)的擴大，重復(fù)參保人數(shù)也將隨之增長。筆者在蘇州和東莞兩地隨機對285名外來人員進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的有101人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的35.44%，遠遠超過10%的比例。   　　新農(nóng)合：重復(fù)參保“重災(zāi)區(qū)”   　　從審計署資料中可知，目前我國重復(fù)參保的類型主要包括兩個：重復(fù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、重復(fù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，兩種類型都涉及到新農(nóng)合，甚至在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的新農(nóng)合中也出現(xiàn)重復(fù)參?，F(xiàn)象。據(jù)全國政協(xié)調(diào)研資料顯示，以山東省為例，山東農(nóng)村戶籍人口5900萬，而新農(nóng)合參保人數(shù)則達到了6600萬人，存在著700萬人的差額，說明在山東省有近700萬居民重復(fù)參加新農(nóng)合，重復(fù)參保比例為10.61%。從上述資料中可以清晰獲知，在當前新農(nóng)合已成為我國重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”。   　　為何新農(nóng)合會成為重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”？對其進行分析，不難發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的最主要原因是由于生活、工作的流動。而我國歷年來最為龐大的流動群體便是農(nóng)民工，2011年度全國農(nóng)民工總量為2.52億人，比上年增加1055萬人。一方面這部分群體在家鄉(xiāng)參加新農(nóng)合，另一方面部分城市，尤其是農(nóng)民工聚集的東南沿海經(jīng)濟發(fā)達城市，已經(jīng)逐步取消了基本醫(yī)療保險參保戶籍限制，為農(nóng)民工參加工作地居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保提供了便利。   　　原因求解   　　基本醫(yī)療保險重復(fù)參保伴隨著人口的大規(guī)模遷徙以及醫(yī)保制度的雙軌運行而出現(xiàn)，而導(dǎo)致這一問題的原因除了參保者個人因素外，還與我國長久以來形成的城鄉(xiāng)二元體制、政府部門利益、醫(yī)保制度自身的缺陷有關(guān)。   　　參保者為報銷更多醫(yī)療費用盡管我國在政策上已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，且三大基本醫(yī)療保險分別覆蓋不同人群，參保居民在支付醫(yī)療費用時可以獲得規(guī)定的補償，但是我國“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍未得到解決。   　　2010年全國衛(wèi)生總費用達19980.4億元，其中：政府衛(wèi)生支出5732.5億元（占28.7%），社會衛(wèi)生支出7196.6億元（占36.0%），個人衛(wèi)生支出7051.3億元（占35.3%）。衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)構(gòu)成：城市15,508.6億元，占77.6%；農(nóng)村4471.8億元，占22.4%。人均衛(wèi)生費用1490.1元，其中：城市2315.5元，農(nóng)村666.3元。2011年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達22,496億元，人均衛(wèi)生費用1643.2元。以上數(shù)據(jù)表明，在衛(wèi)生總費用中，個人衛(wèi)生費用仍然占了最大比重。2010年，醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費用166.8元，比上年上漲9.7%；住院病人人均醫(yī)藥費用6193.9元，比上年上漲9.0%。以重復(fù)參保最大群體流動人口為例，2009年流動人口平均月收入僅為2164.8元，若要支付高達6193.9元的平均住院費用，仍然比較困難。   　　著名經(jīng)濟學(xué)家舒爾茨曾在貧困經(jīng)濟學(xué)中指出：“全世界的農(nóng)民都在與成本、利潤和風險打交道，他們都是時刻算計個人收益的經(jīng)濟人。在自己那個小小的個人分派領(lǐng)域里，這些農(nóng)民都是企業(yè)家。”農(nóng)民工占據(jù)了流動人口的絕大多數(shù)，這一群體為了能夠獲取更高的醫(yī)療費用補償，減輕疾病造成的經(jīng)濟負擔，如果選擇不參加工作地基本醫(yī)療保險只參加家鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，則會陷入異地報銷困境，報銷程序復(fù)雜，補償標準降低。因此，在經(jīng)濟人假設(shè)下，為了實現(xiàn)自身利益最大化，流動人口就會選擇參加工作地基本醫(yī)療保險，從而產(chǎn)生了重復(fù)參保現(xiàn)象。   　　城鄉(xiāng)二元體制的影響基本醫(yī)療保險重復(fù)參?，F(xiàn)象的出現(xiàn)與原有制度的路徑依賴密切相關(guān)，正如諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者、著名新制度經(jīng)濟學(xué)家諾斯所說，“發(fā)展路徑一旦被設(shè)定在一個特定的進程上，網(wǎng)絡(luò)外部性、組織的學(xué)習(xí)過程以及得自于歷史的主觀模型，就將強化這一進程”。制度如同技術(shù)演進一樣，也存在著報酬遞增和自我強化機制。這種機制使制度一旦走上了某一條路徑，它的既定方向就會在以后的發(fā)展中得到自我強化。   　　重復(fù)參保現(xiàn)象之所以出現(xiàn)，顯然是受到了原有國家制度路徑依賴的影響。長期以來，我國有一種明顯帶有歧視性的制度，那便是“城鄉(xiāng)分治，一國兩策”，即城市與鄉(xiāng)村在現(xiàn)代化發(fā)展過程中采取兩種不同的公共政策與公共物品安排。目前，在農(nóng)村地區(qū)實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在城市地區(qū)實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療無論是籌資水平還是補償力度，都落后于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2010年全國基本醫(yī)療保險基金（這里指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合保險基金）總支出為4725.8億元，其中城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出3538億元，占支出總數(shù)的74.87%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金僅支出1187.8億元、，只占了全部支出的1/4略多。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的巨大差別導(dǎo)致的一個后果，便是大量流動人口在城市工作時為了提高基本醫(yī)療保障水平、減少疾病費用負擔，而選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，進而導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象出現(xiàn)。   　　醫(yī)保制度本身存在缺陷目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面向全國所有農(nóng)村居民，并以戶為單位參加，家庭中有一位成員參加新農(nóng)合則所有家庭成員都必須參加。如此導(dǎo)致的后果便是，流動人口在外地工作、生活，參加外地醫(yī)保的同時不得不參加家鄉(xiāng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益對象是納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括在校大學(xué)生、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及就讀中小學(xué)生；而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要面向在企事業(yè)單位工作的城鎮(zhèn)職工。   　　近年來多地逐步放寬參加基本醫(yī)療保險的戶籍限制，尤其是東部沿海的發(fā)達城市，為流動人口平等參加工作地基本醫(yī)療保險創(chuàng)造條件，但這樣便導(dǎo)致三大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍出現(xiàn)重疊，進而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。   　　重復(fù)參加基本醫(yī)療保險導(dǎo)致國家財政重復(fù)投入，增加了政府負擔。重復(fù)參保者可能會得到重復(fù)報銷，甚至得到超過看病費用的補償費用，但這不利于維護衛(wèi)生公平正義。因此，政府必須多管齊下，加大監(jiān)管，實現(xiàn)不同險種、不同地域之間信息的共享，推進不同險種之間的銜接，最終消除重復(fù)參保現(xiàn)象。（作者：蔡濱）