腫瘤藥高昂的價格令不少國家醫保部門頭痛。如何在保證民眾得到救治的同時有效控制藥品支出的增長呢？一些發達國家較好地利用了談判機制。   　　發達國家醫保部門在與企業就腫瘤藥價格談判時采用的控制價格手段主要包括：1.直接定價管控——價格通過與制藥企業談判，或根據經濟效益分析確定，定期或根據具體事件進行藥價評估（例如，新的可比藥物上市）以確保價格維持在適當水平；2.參考定價——監管方根據其他國家（國際價格對比）類似產品的價格（相同品種），或具有可比治療效果的藥物（療效價格對比），制定價格水平上限；3.價格/銷量協議——不制定一個固定價格，而是根據不同的用量制定不同的價格協議（例如，根據不同適應證的疾病發病率預測）。   　　由于在實際操作中對相同品種實施不同的價格很難監控，所以現實中，更可行的解決方案是根據實際銷售量進行返利或者定期結賬。價格/銷量協議有不同的方式，主要包括買方導向驅動的價格-銷量協議：保險機構代表較為強大的買方力量，通過高銷量壓低價格。這一做法以前一般只在仿制藥領域使用，但目前一些國家正將這一做法（通過返利項目）拓展到原研藥。這一方式可以通過引入競爭性投標或者單獨談判實現，以適應證或病患群體為基礎確定價格：針對核心適應證/病患群體的治療用量通常給予更高的價格，而對超過預期核心數量的用量給予較低價格，以避免激勵向非核心適應證/病患群體推銷藥品。保險機構可以使用這一機制避免為目標之外的適應證/病患支付高價。以療效為基礎/風險共享的模型則是，價格協議不是在上市時就一次性確定，而是根據療效而定。根據這一協議，產品上市時會有一個初步價格，之后可作調整。在對賬支付時填補初始價格和修正價格之間的差價。若產品并未在個體病人或人群中顯示出所描述的效果（例如根據臨床試驗），則生產廠商需要支付差價。   　　對中國而言，將抗癌藥物列入報銷目錄對患者獲得及時救治至關重要。業內人士認為，長期來說，中國也可以嘗試一些國際上新興的價格與銷量/藥物使用控制模式。   　　醫保部門通過談判機制也能控制藥物的使用數量。主要手段包括4個方面。1.準予報銷目錄/不予報銷目錄。采用“綜合性報銷”體系的國家除了列入“不予報銷目錄”的藥物外，其他藥物一律給予自動報銷（如：德國、英國）；采用“排他性報銷”體系的國家要求制藥企業對列入“準予報銷目錄”的藥物逐一提出正式的報銷申請（如：法國、澳大利亞、韓國）。2.病人按比例支付。病人通過以下幾種方式承擔部分藥物費用：支付定額費用（根據藥品種類、處方藥或者包裝規模）；按藥品價格的一定比例支付，且不超過最高限額；支付一定程度的自付扣除金；以及以上三種形式的結合。3.處方預算。為醫生、醫生執業團體（英國）、醫院、地區（德國）制定預算，控制藥物支出，防止醫生開大處方。4.藥品使用管理。支付人可以通過多種藥品使用管理方面的手段控制總體藥物支出。例如，通過“預授權”，即醫生在開某種特定的處方藥之前必須獲得批準，來影響醫生的行為，降低藥物總支出；“分步療法”則是要求醫生必須遵循一定的治療條例，必須首先選用某些藥物，只有在這些藥物對病人無效時才可以處方其他藥物。（張旭）