今年醫(yī)改的重頭戲“醫(yī)藥分開”改革正在各地紛紛推開。

　　全國公立醫(yī)院改革試點城市、廣東省深圳市另辟蹊徑，除了同樣提高診療費以彌補藥品零加成帶來的醫(yī)院減收，更把矛頭指向藥品集中招標(biāo)采購制度，提出公立醫(yī)院集團式采購、藥品“廠院直銷”等創(chuàng)新做法。

　　按照新醫(yī)改的進程，深圳市宣布年底以前全面取消藥品加成；5月出臺的《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案》，更明確規(guī)定將正式啟動醫(yī)藥分開改革，取消公立醫(yī)院藥品加成、建立允許患者使用外購藥品制度、完善公立醫(yī)院補償機制。

　　二次議價與廠院直銷

　　深圳市衛(wèi)人委主任江捍平表示，深圳推出的改革方案是一套“組合拳”綜合改革方案，除了取消藥品加成費用外，還提出探索藥品采購制度改革。

　　改革措施之一是實行集團式采購。即由深圳市公立醫(yī)院管理部門制訂全市公立醫(yī)院采購藥品目錄，以廣東省藥品統(tǒng)一采購中標(biāo)目錄和中標(biāo)價格為基礎(chǔ)，對進入深圳公立醫(yī)院的藥品實施二次遴選；與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進行價格談判，代表全市所有公立醫(yī)院實施集團式采購，并實行統(tǒng)一配送，從而降低藥品入庫價格。

　　這種做法其實就是典型的“二次議價”，是飽受爭議的藥品集中采購招標(biāo)“（上海）閔行模式”中的核心內(nèi)容。

　　一位接近決策層的醫(yī)改專家認為，不同醫(yī)院的藥品采購量不同，以此與供應(yīng)商議價，得到不同的采購折扣符合市場規(guī)則。

　　記者獲悉，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心有關(guān)負責(zé)人也認為，醫(yī)療機構(gòu)是真正的采購主體，由其進行所謂二次招標(biāo)并議價是符合采購法的。事實上，上海一些區(qū)衛(wèi)生局也打算在全市集中招標(biāo)的基礎(chǔ)上，組織基層醫(yī)療機構(gòu)“團購”藥品，與供應(yīng)商講價。

　　深圳此次改革的另一個主要做法是實施“廠院直銷”。由市公立醫(yī)院管理部門選取試點單位，探索建立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的直銷渠道，以此減少流通環(huán)節(jié)，降低采購價格；或者以不高于廣東省同品規(guī)藥品集中采購中標(biāo)價格為前提，參照周邊地區(qū)中標(biāo)品種和中標(biāo)價格進行采購。

　　深圳“新醫(yī)改”啟動： 挑戰(zhàn)藥品招標(biāo)采購

　　利益格局難破

　　“藥品的流通環(huán)節(jié)我們雖然不能完全控制，但是可以采取一些措施，壓縮流通環(huán)節(jié)，讓藥品經(jīng)銷商沒有促銷讓利的價格空間。” 江捍平這樣解釋深圳此次改革的思路。

　　然而恰恰是這樣的路徑設(shè)計，引發(fā)對改革效果的疑惑。

　　不難理解，集中招標(biāo)采購無法實現(xiàn)“一品一規(guī)”，中標(biāo)藥品最終能否被采用，仍取決于醫(yī)生的處方，壓縮流通環(huán)節(jié)并不能阻止醫(yī)生以用藥決定權(quán)來尋租。

　　事實上，很多藥品在低價中標(biāo)后就消失了，這也從反面證明了擠壓價格空間的做法并不能收到預(yù)期效果。

　　國內(nèi)一家大型藥品流通企業(yè)的高級政策研究員認為，深圳改革的實質(zhì)是醫(yī)院自主聯(lián)合采購，但它的前提是要讓醫(yī)院有降價的動力。如果允許醫(yī)院獲取購銷差價收入，以省中標(biāo)價作為最高零售價，醫(yī)院就有動力壓低采購價，并壓縮醫(yī)生回扣的空間，醫(yī)院和醫(yī)生會形成相互制約。

　　但即便如此，改革還面臨藥商這一關(guān)。據(jù)介紹，當(dāng)年鹽田區(qū)的改革中，某醫(yī)藥集團擬競標(biāo)的單硝酸異山梨酯片最初報價12.26元，當(dāng)發(fā)現(xiàn)該藥在其他地區(qū)的中標(biāo)價均不低于25元時，該廠商立即決定取消競標(biāo)，還停止了已中標(biāo)的頭孢他啶供貨。

　　廠商的理由是“生產(chǎn)困難、不能保證供應(yīng)”，而真正的原因則是藥品報價均低于其他地區(qū)的中標(biāo)價，這不僅涉及到降價廠商的自身利益，而且也危及到廠商之間已然形成的“均利”格局。

　　據(jù)報道，在當(dāng)初兩輪競爭性談判中，鹽田區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的藥品目錄共計1092個品規(guī)，而中標(biāo)的直購藥品品規(guī)數(shù)僅占7.6%；而整個鹽田區(qū)藥品消耗量僅占深圳全市總量的1.8%。