從7月1日起，北京市正式開(kāi)始試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”。

　　北京的試點(diǎn)方案有很多亮點(diǎn)。一方面是改變了收費(fèi)方式，將過(guò)去的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品收益，根據(jù)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，合并成“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”。就藥品而言，改革的本質(zhì)是將原來(lái)以藥品為計(jì)量單位的定比收益，改成了以患者為計(jì)量單位的定額收益。這種改革切斷了過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)院”與“藥”的利益分開(kāi)。當(dāng)然，這種改革也會(huì)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院增加就診次數(shù)的激勵(lì)，但是配套了支付方式改革，相信這一激勵(lì)會(huì)受到抑制。另一方面，改革了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低的問(wèn)題得到了一定程度的解決，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到更充分的體現(xiàn)，醫(yī)院過(guò)分依賴藥品收益的問(wèn)題預(yù)計(jì)將得到緩解。

　　但是，在對(duì)一系列政策分析后，不難發(fā)現(xiàn)，這一試點(diǎn)方案還有些值得探討之處。

　　首先，對(duì)藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)沒(méi)有觸及。迄今為止，相關(guān)部門(mén)還沒(méi)有公布“醫(yī)藥分開(kāi)”后的藥品采購(gòu)方案。以媒體前段時(shí)間報(bào)道的克林霉素膦酸酯為例，如果僅取消醫(yī)院15%的藥品加成，而對(duì)2000%左右的流通環(huán)節(jié)加成卻無(wú)動(dòng)于衷，相當(dāng)于“放掉老虎，抓小貓”。克林霉素膦酸酯也許是個(gè)案，但從藥品交易會(huì)的成交情況來(lái)看，以中標(biāo)價(jià)的20%在招商的藥品比比皆是。

　　其次，還應(yīng)切斷“大處方”。藥品零售價(jià)或采購(gòu)價(jià)與出廠價(jià)之間巨大差額的存在是回扣產(chǎn)生的基礎(chǔ)。北京的“醫(yī)藥分開(kāi)”，切斷了對(duì)醫(yī)院過(guò)度用藥的激勵(lì)，但還需要切斷醫(yī)生的“大處方”。

　　第三，應(yīng)增加薪酬改革方案。根據(jù)北京友誼醫(yī)院的試點(diǎn)方案，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是42元~100元，提高后的診療收費(fèi)有多大比例會(huì)流向醫(yī)生的口袋？醫(yī)生的薪酬會(huì)達(dá)到什么水平？與現(xiàn)在實(shí)際收入相比是高了還是低了？這些都還不得而知。

　　另外，試點(diǎn)方案選擇了“零差率”，而不是在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，放開(kāi)醫(yī)院藥品加成管制。北京市研究按病種付費(fèi)已有10余年，曾在全國(guó)率先開(kāi)展大規(guī)模試點(diǎn)。按病種付費(fèi)后，醫(yī)院已沒(méi)有了過(guò)度用藥的動(dòng)機(jī)，再放開(kāi)對(duì)醫(yī)院加成率的限制并調(diào)整采購(gòu)政策，就可以在不增加醫(yī)院總費(fèi)用、不依賴財(cái)政額外投入的前提下實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，并有條件地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入“陽(yáng)光化”。這樣，醫(yī)院必然有動(dòng)力降低藥品采購(gòu)價(jià)格，醫(yī)生過(guò)度用藥的動(dòng)機(jī)則被抑制。按病種付費(fèi)與放開(kāi)藥品加成率聯(lián)合使用，既能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，又能提高補(bǔ)償效率。按病種付費(fèi)是制度設(shè)計(jì)的核心，藥品加成政策應(yīng)與之相協(xié)調(diào)。

　　筆者分析了北京的“醫(yī)藥分開(kāi)”方案后，還有以下幾個(gè)問(wèn)題需要關(guān)注：是否會(huì)出現(xiàn)“兩頭翹”，即由于沒(méi)有觸及對(duì)藥品采購(gòu)、藥價(jià)的改革，對(duì)醫(yī)生過(guò)度用藥的激勵(lì)還存在，結(jié)果醫(yī)療收費(fèi)提高了，藥品費(fèi)用卻沒(méi)有降下來(lái)；單純依靠加大行政和司法力度，打擊違法醫(yī)生和醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)人員并不能解決體制和機(jī)制的問(wèn)題，也違背了人們對(duì)醫(yī)改的期待；在實(shí)施藥品“零差率”后，降價(jià)只能依賴政府的行政力量，所用方法也僅剩“帶量采購(gòu)”、“單一貨源”和“價(jià)低者中標(biāo)”等增加供方競(jìng)爭(zhēng)的方法，而這些做法對(duì)降低進(jìn)口藥品價(jià)格并無(wú)明顯效果，但對(duì)民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)影響很大。

　　（作者為北大縱橫管理咨詢公司醫(yī)藥合伙人）