公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院改革是緩解人民群眾看病難、看病貴的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。深化醫(yī)改3年來(lái)，在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市、37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市、2000多家公立醫(yī)院開(kāi)展了改革探索，在創(chuàng)新體制機(jī)制、完善服務(wù)體系、加強(qiáng)內(nèi)部管理、加快形成多元化辦醫(yī)格局等方面取得了可喜的進(jìn)展。   　　在近日召開(kāi)的“2012中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇”上，如何從頂層設(shè)計(jì)上推進(jìn)公立醫(yī)院改革成為與會(huì)專(zhuān)家學(xué)者最為關(guān)心的話題。目前，除了北京和深圳之外，其他地方尚未從真正意義上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，而取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”之后，政府的辦醫(yī)責(zé)任尚難落實(shí)到位。在與會(huì)的多數(shù)專(zhuān)家看來(lái)，隨著“局部試點(diǎn)”轉(zhuǎn)向“全面推進(jìn)”，下一步的公立醫(yī)院改革需要有關(guān)部門(mén)從更高層次上有計(jì)劃地進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和制度安排。   　　北京大學(xué)教授李玲在論壇上指出：“實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性是改革的目標(biāo)，需要一個(gè)制度安排和一系列的配套政策，在政府層面上看，行政制度上的改革，下一屆政府最需要考慮的問(wèn)題就是醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)劃和投入，現(xiàn)在的投入完全沒(méi)有一個(gè)制度性安排。另外是人事制度改革、配套藥品改革等一系列安排，使其真正符合公立醫(yī)院所應(yīng)該達(dá)到的社會(huì)效益最大化目標(biāo)。”   　　在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中已明確提出：落實(shí)政府辦醫(yī)院的責(zé)任，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革。不過(guò)，在當(dāng)前缺乏頂層設(shè)計(jì)的情況下，依舊沒(méi)有人能夠說(shuō)清楚目前改革的趨勢(shì)何在。在此情況下，如何把公立醫(yī)院真正變成為人民健康服務(wù)，真正體現(xiàn)公益性的機(jī)構(gòu)，依舊需要依靠各地不斷地探索研究。但與此同時(shí)，政府多部門(mén)聯(lián)手的綜合改革也亟待跟上。   　　[討論專(zhuān)家]   　　衛(wèi)生部醫(yī)管司司長(zhǎng)張宗久   　　北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英   　　北京市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)毛羽   　　人社部中國(guó)人事科學(xué)研究院副院長(zhǎng)李克實(shí)   　　內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)畢力夫   　　北京大學(xué)教授李玲   　　宏觀——推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，問(wèn)道頂層設(shè)計(jì)   　　問(wèn)題：目前，公立醫(yī)院改革最缺乏的是什么？   　　李玲：從醫(yī)改的目標(biāo)來(lái)看，公立醫(yī)院應(yīng)該先行進(jìn)行改革，在改革之前，政府應(yīng)該做的是新制度設(shè)計(jì)，這個(gè)制度設(shè)計(jì)包括外部治理和內(nèi)部治理，外部治理方面，應(yīng)明確公立醫(yī)院的定位、授權(quán)和財(cái)政支持，以及嚴(yán)格的監(jiān)督考核問(wèn)責(zé)等一系列制度。內(nèi)部治理包括符合公益性的內(nèi)部管理機(jī)制，政府對(duì)公立醫(yī)院公益性做一系列的制度安排。   　　但是，在3年醫(yī)改中，我個(gè)人感受最強(qiáng)烈的是，國(guó)家最為欠缺的是宏觀綜合治理，單一政策解決不了問(wèn)題，相比英國(guó)和澳大利亞，他們?cè)谫Y源規(guī)劃、制度設(shè)計(jì)方面很有前瞻性，我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)雖然跟我們的文化最接近，而他們的規(guī)劃都比我們的要詳細(xì)。如臺(tái)灣規(guī)定醫(yī)學(xué)院一年只招1300個(gè)學(xué)生，這是事先做了規(guī)劃的，因?yàn)檎麄€(gè)地區(qū)只需要這么多醫(yī)生就能保證到正常的替代率。這些最起碼的資源規(guī)劃問(wèn)題我國(guó)卻還沒(méi)有人做。公立醫(yī)院改革一定是一項(xiàng)綜合改革，其涉及到醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，如果三者不聯(lián)動(dòng)，根本沒(méi)有辦法推動(dòng)公立醫(yī)院往正確的軌道上走。   　　畢力夫：目前，制度建設(shè)的問(wèn)題已經(jīng)擺在我們面前，我所理解的深水區(qū)主要是制度問(wèn)題，一個(gè)核心問(wèn)題就是如何把現(xiàn)有資源提高其可及性，能夠提高質(zhì)量，這里最主要的問(wèn)題是制度建設(shè)。然而，一個(gè)制度建設(shè)談何容易，不是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自己能做到的，需要整個(gè)綜合體改造，這要經(jīng)過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，醫(yī)療走在前面了，其他部門(mén)能不能同步行進(jìn)，這個(gè)事情不可以時(shí)間來(lái)預(yù)測(cè)。   　　方來(lái)英：目前醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題是衛(wèi)生部門(mén)的管理職能過(guò)于分散。大家談管辦分開(kāi)的時(shí)候，管和辦分得挺清楚的，但是，一家醫(yī)院并不是完全由衛(wèi)生部門(mén)管，人也不歸衛(wèi)生部門(mén)管，管工資的有人事部門(mén)，管編制的有編制部門(mén)，評(píng)職稱(chēng)的有人力資源部門(mén)，管價(jià)格的有物價(jià)部門(mén)，如果需要國(guó)家投資還要經(jīng)過(guò)發(fā)改委。   　　由于衛(wèi)生部門(mén)管理職能的高度分散，因此，我們要研究行政部門(mén)之間、不同政策制定部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與配合。我們最大的衛(wèi)生政策是社會(huì)保障政策，也就是醫(yī)療保障政策，衛(wèi)生不過(guò)是服務(wù)的提供商，在這樣的情況下，我們?cè)鯓幽軌蛱岣哒麄€(gè)衛(wèi)生部門(mén)的績(jī)效，怎樣搞好協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)成本做多大，體制怎樣搞好，這需要投入大量的精力。如果過(guò)多關(guān)注微觀運(yùn)行，這在政策執(zhí)行層面上，我們的協(xié)調(diào)架構(gòu)后備精力明顯不足。   　　基于這樣的考慮，為了解決制度不能協(xié)調(diào)的問(wèn)題，我們開(kāi)始按照大部門(mén)管理架構(gòu)來(lái)規(guī)劃未來(lái)。北京強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生局作為衛(wèi)生工作的市政府組成部門(mén)，堅(jiān)持了職能有機(jī)統(tǒng)一的架構(gòu)。然后通過(guò)成立醫(yī)管局，厘清政府不同的衛(wèi)生管理職能。   　　問(wèn)題：如果把醫(yī)改作為一個(gè)長(zhǎng)跑項(xiàng)目，醫(yī)改長(zhǎng)跑除了必須要跑到終點(diǎn)，還要跑到有成績(jī)、不犯規(guī)，依靠的是什么？   　　張宗久：醫(yī)改的目標(biāo)和方向是明確的，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為產(chǎn)品向人民提供，人人享有，這是“十七大”報(bào)告中提出來(lái)的方向。   　　醫(yī)改的目標(biāo)和方向是明確的，這里面制度設(shè)計(jì)也很關(guān)鍵，如何形成制度，不斷地通過(guò)改革，不斷地凝聚共識(shí)，真正地把這項(xiàng)制度落實(shí)好，形成一套行之有效的、能運(yùn)轉(zhuǎn)的制度才是關(guān)鍵。   　　方來(lái)英：如果把醫(yī)改看作是一項(xiàng)長(zhǎng)跑，現(xiàn)在可能剛跑出10米，我們也不知道終點(diǎn)是1萬(wàn)5千米，還是2萬(wàn)5千米。在社會(huì)發(fā)展不斷變革的時(shí)代，尤其中國(guó)的發(fā)展階段，改革可能是我們這輩子永恒的主題，不斷地要改革發(fā)展，但目標(biāo)在不斷地靠近。   　　在不斷的改革中，我們的規(guī)則會(huì)不斷地變化，今天的行動(dòng)，在昨天看來(lái)可能是犯規(guī)的，但是規(guī)則也會(huì)不斷地調(diào)整。   　　在醫(yī)改當(dāng)中，制度建設(shè)是一個(gè)很重要的問(wèn)題，制度建設(shè)過(guò)程是新的規(guī)則制定，老的規(guī)則發(fā)展這樣一個(gè)過(guò)程。靠什么不犯規(guī)？那就是在醫(yī)改的過(guò)程中，把我們這支隊(duì)伍——北京的23萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員的積極性、主觀能動(dòng)性調(diào)動(dòng)出來(lái)，沒(méi)有這23萬(wàn)人主動(dòng)投身醫(yī)改，我們什么事情也干不成。   　　畢力夫：醫(yī)療主要是針對(duì)人，跟教育有點(diǎn)不一樣，教育的人群是有局限性的。但醫(yī)療具有普遍性，我覺(jué)得關(guān)于醫(yī)改的真正目標(biāo)，就是要解決全民的醫(yī)療健康保障問(wèn)題。   　　雖然有階段性目標(biāo)，但是我覺(jué)得這是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，目前通過(guò)3年五項(xiàng)醫(yī)改工作后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變化。   　　過(guò)去的30年期間，我們把醫(yī)療衛(wèi)生交給了市場(chǎng)，現(xiàn)在要收回來(lái)了，回歸公益性。這句話說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難。盡管這3年來(lái)實(shí)施的五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改工作取得了重大成就，但是目前還有很多的問(wèn)題需要解決。我們現(xiàn)在提出的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我覺(jué)得還是一個(gè)基本的、不是很高級(jí)的需求。今后隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和人民生活水平的提高，廣大民眾會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生提出更高的要求，到那個(gè)時(shí)候我們需要調(diào)整制度、調(diào)整政策。用長(zhǎng)跑來(lái)形容醫(yī)改很貼切，但要具體拿出一個(gè)目標(biāo)非常困難。   　　微觀——放棄藥品收入，醫(yī)院能否hold住   　　問(wèn)題：取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)院失去了主要的收入來(lái)源，如果沒(méi)有財(cái)政保障的話，醫(yī)院是否會(huì)出現(xiàn)資金鏈緊張的現(xiàn)象？   　　李克實(shí)：對(duì)于目前的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，資金來(lái)源問(wèn)題確實(shí)需要很好的制度設(shè)計(jì)，財(cái)政投入從整個(gè)政府管理比例來(lái)講，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度來(lái)看，增大投資勢(shì)在必行。   　　從目前來(lái)看，財(cái)政投入主要解決兩個(gè)問(wèn)題：一是錢(qián)投在哪里？二是財(cái)政的錢(qián)怎樣花？目前還缺乏深入研究。我個(gè)人認(rèn)為，在公立醫(yī)院改革發(fā)展建設(shè)過(guò)程中，政府投資還是需要保障的，但投入要進(jìn)行充分的論證和研究。另外，要解決錢(qián)怎么花、怎么監(jiān)管、怎么實(shí)施。怎樣花財(cái)政的錢(qián)只是一種支出管理，在我們看來(lái)，支出管理已經(jīng)是一種很落后的手段。現(xiàn)在財(cái)政部提出的是績(jī)效管理，但目前這個(gè)效果不是很明顯。我們不存在缺錢(qián)的問(wèn)題，關(guān)鍵是如何用好錢(qián)。   　　毛羽：尤其是大型公立醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)成本比較高，如果沒(méi)有政府補(bǔ)貼絕對(duì)會(huì)虧損，北京市的市屬機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，年底的賬都能夠做平，主要是因?yàn)橛姓㈨?xiàng)投入。   　　醫(yī)院面臨虧損必須得到財(cái)政補(bǔ)助，如友誼醫(yī)院今年實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)以后，就醫(yī)療收入部分，到7月份的賬面顯示是虧損700多萬(wàn)元，而去年同期是虧損1400多萬(wàn)元，也就是說(shuō)虧損額比去年同期減少了700多萬(wàn)元，從這里可以看出，管理還是出效益的，如果政府補(bǔ)貼不變，那么今年友誼醫(yī)院的賬面能夠平中有盈余，這個(gè)盈余是因?yàn)槌杀鞠陆盗耍@種情況還是令人鼓舞的。這里指的盈余是收益的提高，不是收入的提高，收入比去年同期僅僅提高了0.9%，總收入不高，但虧損面縮小了。   　　問(wèn)題：當(dāng)前醫(yī)院普遍面臨資金的壓力，很多醫(yī)院雖然取消了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，但是兩者利益關(guān)系依然沒(méi)有徹底撇清，在這種情況下，在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)該采取什么樣的措施？   　　毛羽：公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)很復(fù)雜的綜合改革，醫(yī)藥分開(kāi)工作，從北京的施行情況來(lái)看只是一個(gè)平移，但是這絕對(duì)不是公立醫(yī)院改革的全部?jī)?nèi)容。   　　我們公立醫(yī)院改革應(yīng)該配套財(cái)政投入，財(cái)政投入什么？國(guó)務(wù)院醫(yī)改文件里說(shuō)得很清楚，主要有六項(xiàng)：基本建設(shè)、大型設(shè)備投入、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、離退休人員資金保證、政策性虧損、公益事業(yè)或者公共衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)。   　　但是藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲也在一定程度上促進(jìn)了在用藥和檢查上的一些不規(guī)范或者過(guò)渡，這個(gè)問(wèn)題如果不解決的話，公立醫(yī)院還不是一個(gè)完整的改革，一定是價(jià)格、財(cái)政加上醫(yī)保、醫(yī)院幾個(gè)方面共同作用才能出現(xiàn)良好的醫(yī)改效果。   　　令人感到欣慰的是，國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)月前發(fā)了一個(gè)文件。2013年底之前，對(duì)醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整通知，將現(xiàn)在的5000多種收費(fèi)，特別是技術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)一些檢查要進(jìn)行降價(jià)，這個(gè)工作要求各地方在2013年底之前完成。   　　目前，北京市發(fā)改委和北京市衛(wèi)生局、北京醫(yī)管局、北京人社局現(xiàn)在正在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，我們也期待這個(gè)調(diào)整方案出臺(tái)后，能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，再加上我們配套財(cái)政投入政策，才能夠保證醫(yī)院的健康運(yùn)行。   　　李玲：醫(yī)藥分開(kāi)的核心是利益的分開(kāi)，切斷醫(yī)生利益、醫(yī)院和藥品收入的關(guān)系，北京在創(chuàng)造性地做醫(yī)藥分開(kāi)，由醫(yī)院試點(diǎn)，效果也非常不錯(cuò)。   　　但現(xiàn)在必須要有一系列制度的匹配，否則，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)耗材養(yǎng)醫(yī)等變相的“補(bǔ)醫(yī)”格局還是令人擔(dān)心。雖然北京掛號(hào)費(fèi)顯著提升，打算以此來(lái)補(bǔ)醫(yī)，但是藥品招標(biāo)程序還是一樣，照樣還給回扣，這樣，在打開(kāi)前門(mén)的同時(shí)，如果不堵后門(mén)，下一步再改，成本必定很高。   　　眼下的改革需要一系列的制度安排，公立醫(yī)院改革的核心是建立新的機(jī)制，關(guān)鍵是對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何激勵(lì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員給予正確的激勵(lì)措施，目的是要破除趨利性。   　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是突破口，但破了以后，需要綜合改革，建立新的制度。每一項(xiàng)制度環(huán)環(huán)相扣，才能保證新制度在內(nèi)部運(yùn)行起來(lái)，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)必須抓住主要矛盾進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，這恰恰是公立醫(yī)院改革最最缺乏的，這個(gè)路徑是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的經(jīng)驗(yàn)，也是下一步公立醫(yī)院必須要做到的。（作者：賈巖）