國外全科醫(yī)生的收入主要是按服務人頭收費，工資只占了小部分，他們的收入與績效密切相關。而國內(nèi)現(xiàn)在正好是倒過來了，工資是主要的收入，由政府通過購買公衛(wèi)服務的形式來支付，而政府對公衛(wèi)的投入不足，導致全科醫(yī)生的收入比較低。“這樣的全科醫(yī)生是不可能有吸引力的。”中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示。   　　缺乏雙重吸引力   　　蔡江南認為，對于醫(yī)生本人，去做全科醫(yī)生沒有吸引力；而對患者來說，全科醫(yī)生于他們也沒有吸引力。近12年是高等教育擴招的時期，每年都有四五十萬應屆醫(yī)學生畢業(yè)，但7個畢業(yè)生中只有一個人去當醫(yī)生，做全科醫(yī)生的就更少了。   　　上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹表示，現(xiàn)在的醫(yī)生和醫(yī)學生都沒有壓力和動力去從事全科醫(yī)學。雖然現(xiàn)在推行“5+3”的規(guī)范化培養(yǎng)，但培養(yǎng)出來的醫(yī)生大多會選擇去做待遇比較好的專科醫(yī)生；除非提高全科醫(yī)生從事?？频拈T檻，規(guī)定其必須經(jīng)過再培訓，這是采取“逼迫”的方法；另一種方法是提供動力，目前全科醫(yī)生的待遇較低，如果他們的收入能達到社會平均工資標準的3～5倍，就能形成有效的激勵。   　　上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理科主任孫艷俠認為，社區(qū)全科醫(yī)生缺乏對居民的吸引力。“大部分患者其實很想就近在社區(qū)看病，但又質疑全科醫(yī)生的能力”。孫艷俠表示，轉診服務的缺失也降低了全科醫(yī)生對居民的吸引力，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前的能力，無法承諾為需要的患者轉診，而這本是全科醫(yī)生的分內(nèi)之職。   　　蔡江南表示，全科醫(yī)生缺乏五個基本權利——首診權、處方權、檢查權、治療權、發(fā)展權，使得他們?nèi)狈ψ鳛橐粋€醫(yī)生的價值。“首先，全科醫(yī)生最大的權威就在于首診，沒有了首診權，全科醫(yī)生的力量就大大地削弱了。其次，作為一個醫(yī)生應該有處方權，報銷事宜應該另當別論，但目前在基本藥物制度的指引下，基層全科醫(yī)生只能開幾百種藥，實際上就把醫(yī)生基本的處方權剝奪了。”蔡江南解釋道，“第三，在目前的體制設置下，基層醫(yī)療機構缺乏比較好的檢查設備，病人如果要使用好設備必須要到三甲醫(yī)院去；但在國外，大多都有獨立的檢查中心，全科醫(yī)生可以把病人轉到檢查中心進行檢查，而實際上全科醫(yī)生依然能擁有這些病人資源。第四，現(xiàn)在社會讓全科醫(yī)生承擔了很多公共衛(wèi)生工作，但醫(yī)生首要職能是臨床，如果把這個價值稀釋了，就會讓全科醫(yī)生的價值降低，缺乏吸引力。第五，全科醫(yī)生缺乏科研、進修、晉升的機會。”蔡江南認為，全科醫(yī)生的收入比較低，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的收支兩條線造成了新的大鍋飯，形成不了吸引全科醫(yī)生的激勵機制。   　　增強激勵機制   　　復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余表示，通過提高激勵，讓全科醫(yī)生有動力，像農(nóng)民承包責任制一樣，在自己的自留地上工作，而不是吃社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大鍋飯。通過識別、監(jiān)督、激勵、測量全科醫(yī)生的服務數(shù)量和質量，服務數(shù)量和質量越高，績效就越高，收入就越多。激勵制度要和醫(yī)保制度聯(lián)系起來，把全科醫(yī)生所在社區(qū)的醫(yī)保費用拿出一部分補貼給全科醫(yī)生，只要提高激勵水平，高水平的醫(yī)生才會有動力到社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，這樣才能改變過去社區(qū)對全科醫(yī)生吸引力不夠的狀態(tài)。   　　復旦大學公共衛(wèi)生學院教授陳潔認為，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該實施按服務人頭付費。按服務人頭付費能激勵我們的全科醫(yī)生注意預防，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來看，預防是最省錢的，省下的錢可以用來激勵我們的全科醫(yī)生。   　　蔡江南認為，要增強全科醫(yī)生的激勵機制，提高全科醫(yī)生的吸引力，醫(yī)保要推行首診制，醫(yī)生的處方不應該受基本藥品限制；要建立獨立檢查中心；治療權方面，全科醫(yī)生不應該承擔公共衛(wèi)生職能；發(fā)展權方面，要提供科研、進修、晉升的機會；收入方面，全科醫(yī)生的收入要透明化，取消收支兩條線。全科醫(yī)生需要更大的治療和醫(yī)療費用控制權、需要有職業(yè)發(fā)展的機會、需要合理的收入補償機制，不僅要合理的補償機制，而且需要有更強的激勵機制，這樣的全科醫(yī)生制度才有生命力。   　　提高職業(yè)聲望   　　上海社會科學院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云認為，只提高全科醫(yī)生的收入不夠，還要重新建立全科醫(yī)生的職業(yè)聲望，加強全科醫(yī)生的職業(yè)道德，增加居民對全科醫(yī)生的信任。   　　國際SOS上海地區(qū)協(xié)調(diào)醫(yī)生富曼江曾在加拿大做過全科醫(yī)生，他認為，當家庭醫(yī)生很有意思，每天上班的時候都會遇到不一樣的問題，很多的家庭醫(yī)生都喜歡這樣的挑戰(zhàn)，加拿大有1/3的醫(yī)學生希望當家庭醫(yī)生。在加拿大，醫(yī)生的聲譽非常重要，大家會上網(wǎng)看其他患者對醫(yī)生的評價。政府也在努力提高家庭醫(yī)生的聲譽，這樣的話，才會有更多的人選擇當家庭醫(yī)生；在加拿大，家庭醫(yī)生很有發(fā)展前景，可以轉型去政府衛(wèi)生部門做管理，也可以深入研究成為專家，家庭醫(yī)生很有吸引力。   　　趙德余認為，全科醫(yī)生必須要有長期致力于這一事業(yè)的使命感和獻身精神，這是形成全科醫(yī)生和居民之間穩(wěn)定的信任關系，以及長期進行慢病和健康管理的最重要的基礎。有了信任關系的確立，才可以形成定點醫(yī)療，定點醫(yī)療之后才可以促進社區(qū)首診，社區(qū)首診才可以開展防治結合和健康管理，而健康管理又可以增加全科醫(yī)生服務的價值。（記者 藍宗富）