如果問當前城鄉居民基本醫療保險工作中什么事情最為讓人擔心，各級醫療保險管理部門的負責人差不多都會給出一個相同的回答：“巧婦難為無米之炊”。因為，目前城鄉居民基本醫保待遇水平不斷提高（隨著門診統籌的建立，住院費用報銷比例提高到70%），現行籌資結構、水平與待遇之間不適應、不匹配的問題越來越突出。各地醫保基金赤字的壓力逐步增大。推進全民醫保，擴面是關鍵；而做實全民醫保，遵循社保內在規律是核心。其中，提高待遇與籌資水平緊密相關。這是本文重點討論的話題。   　　要說清楚城鄉居民基本醫療保險籌資水平與待遇之間的匹配度，還得追本溯源，從基本概念及性質說起。   　　城鄉居民醫保（包括實現一體化整合的城鄉居民醫保）、新農合，說到底是一種由政府主辦、個人家庭繳費為主，用于化解疾病風險的社會保險。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）規定，其籌資來源分兩部分：一是參保人員家庭繳納部分；二是國家對家庭繳費部分的補助。   　　盡管各級財政的補助水平占籌資結構的比重超過了50%，但從制度設計層面上看，國家不是繳費主體。“補助”和“繳費”背后的法律含義及所對應的責任是不同的。從這個認識出發，觀察各級財政的補助及其水平，就會發現其具有臨時性、隨意性，缺乏作為一項制度安排所需要的系統性、關聯性、長久性和科學性。列舉這些問題，并非否定財政補助對建立城鄉居民基本醫療保險制度的巨大作用，而是站在如何促進制度健康發展的角度去觀察和考量這些問題。   　　繳費與補助的合理性   　　制度的系統性，要求個人繳費與財政補助之間有個合理的區分度。既強調從城鄉居民收入水平和當地醫療衛生水平的實際出發，合理確定人均籌資水平和醫保基金總體規模，從而來確保政府的責任到位；也要按照社會保險的規律要求，合理確定個人繳費在籌資結構中所占比重，確保參保人員個人應盡責任的到位。   　　這個比例多少為宜？制度建立之初是個人和政府“三七開”，即個人承擔30%，財政補助70%。目前很多地方在調整這個比例，差異性比較大。如杭州分為1000元和800元兩檔，供參保人員選擇，其中個人繳費部分占比33%左右；上海人均籌資達到1000元，并根據不同人群的收入情況圍繞“五五開”上下浮動10%；長沙市人均籌資240元，實行“二八開”。一般而言，個人和政府“五五開”是一條很有價值的基準線，個人責任和政府責任處于均衡的位置。以這條線為基準，上浮10%到“六四開”，則更多地強調個人責任。如對年輕的靈活就業人員可以按此比例繳費，而對老年居民和中小學生則可下浮10%，即“四六開”，加重政府的責任。因此，從這個意義上說，上海的籌資結構設計具有區分度，其合理性較強。   　　籌資水平的可比性   　　制度的關聯性，要求不同社會醫療保險制度之間在待遇水平趨同的情況下，其籌資水平要有可比性。浙江職工醫保人均籌資1850元左右，住院費用報銷比例為83%，而居民醫保人均籌資400元，報銷比例62%左右。那么，職工醫保報銷比例一個單位所對應籌資的現金值（人均籌資額與報銷比例的比值）是22元，居民醫保則不到7元。可見兩者之間的差異是顯著的，具有高度的不一致性。人們不禁要問，差異來自哪里呢？是職工醫保參保人員發病率高需要更高的籌資水平，還是其管理績效不如居民醫保？   　　作為從業十多年的醫保工作者，筆者認為這些都不是根本原因。只有一個理由可以解釋，那就是居民醫保的籌資水平被人為的壓低。這也很好理解，作為制度“補丁”，居民醫保推出時就是以“低水平、廣覆蓋”作為政策內在價值的定位，因此制度設計時并沒有按社會保險規律辦事，所以才出現如此低的比值。這幾年財政補助水平從試點時的40元提高到去年的200元。表面上看是財政補助水平“突飛猛進”，其實質是社會保險內在規律在調節，是從“人為定價”向價值定價回歸。   　　醫保制度的穩定性   　　制度的長久性，既是對制度穩定性的基本要求，也是對制度本身科學性的證明。一般而言，制度科學性強，其完善的空間就小，穩定性就高。筆者不是反對制度的完善，相反，十分贊成根據經濟社會發展的需要及時調整內在政策參數。筆者擔憂的是制度不定型帶來的嚴重后果。   　　如從前幾年一直到目前，都有人在向往所謂“免費”醫療，把它說得神乎其神，其實免費醫療就是典型的制度不定型。免費醫療存在的問題在公費醫療時期已經暴露無遺，這里沒有討論的必要。筆者想說明的一點就是，很多人對制度的科學性缺乏必要而深入的思考，對其長久性缺乏深刻的認知。所幸的是，2011年7月社會保險法實施了，基本醫療保障制度定型了，以社會醫療保險為主體的制度，用法律形式確定下來了。否則，不計成本地搞免費醫療將使醫療服務不可持續。   　　如何對城鄉居民基本醫保的財政補助進行科學合理、長效的制度性安排，這是一個需要及早解決的重要課題。那么，怎樣解決呢？復雜的事簡單辦，就是參照職工醫保“報銷比例單位籌資現金值”來確定城鄉居民醫保籌資水平，然后按照“五五開”的基準線進行財政補助與個人家庭繳費合理分擔，對不同人群可以上下浮動分攤比例。這一方法因為是與職工醫保籌資水平相參照的，因此筆者把它稱為醫保聯動費率確定法。   　　當然，在考慮城鄉居民醫保籌資影響因素時，不能忽視待遇提高對籌資水平的正向拉動作用，因此真實的籌資水平應該略高于按照醫保聯動費率確定法所測算的值。一方面，待遇水平的提高，會直接導致醫保基金支出大幅度提高，為了達到新的收支平衡，就必須提高籌資水平；另一方面，待遇水平的提高會刺激醫療消費需求，新釋放的醫療需求會進一步加劇收支失衡，給提高籌資水平增加壓力與動力。在把握醫保待遇與籌資水平的匹配度時，以上兩個影響因子都要認真予以測算。前一個是直接影響因子，其測算是靜態的，方法簡單，而后一個是間接影響因子，其測算是動態的，方法復雜，需要一個周期的觀察才能達到準確的要求，而且往往需要對一個統籌地區的醫療消費水平、經濟水平和社會文化作綜合評價，才能作出比較準確的測算。（作者單位：浙江省發改委醫改辦）