現階段，我國臨床藥師提高合理用藥水平的具體工作方式尚處于摸索階段，實際操作起來常常無從下手。筆者作為腫瘤專業的臨床藥師，結合腫瘤患者、腫瘤藥物、腫瘤治療原則及輔助用藥的特點，分析歸納出在腫瘤化學藥物治療中臨床藥師需要關注的一些問題，供同仁參考，希望腫瘤藥師能成為規范化療的推進者，以提高腫瘤患者的合理用藥水平。 　　規范治療方案 　　當面對一位新的腫瘤患者時，藥師首先應充分掌握患者的病情資料，根據患者的疾病、身體狀況和既往史等，結合患者的主觀意愿，依據循證醫學證據和相關治療指南，確立明確、合理的治療目標，然后圍繞制定的目標實施治療方案。 　　其次，腫瘤藥物治療的方案、劑量、療程都需通過循證醫學作出系統的評估。沒有依據地增加藥物品種、劑量、療程，或聯合使用多種治療手段，并不一定能提高療效，反而增加患者痛苦，甚至縮短患者生存期，同時浪費醫療資源，增加患者和社會的負擔。化療也不宜頻繁地更改治療方案，抗腫瘤藥物初次使用時敏感性最強，頻繁更換藥物容易導致腫瘤耐藥，使患者失去后續治療機會。一般一個化療方案須進行兩個周期后才進行療效評價，然后決定是否需要修改或更換方案。 　　另外，部分患者過分相信新藥、貴藥和進口藥，在不同的醫療單位和醫生之間重復看病，甚至干擾醫生對治療方案的選擇；同時也有部分醫生不管患者實際需要，盲目使用各種治療手段或者制定化療方案時僅憑個人習慣，這就導致醫生、患者各自為政，治療過程變得復雜、混亂。此時就需要腫瘤專科臨床藥師多關注國內外最新的治療指南和循證醫學證據，與醫生及患者良好溝通，推行規范化的藥物治療方案，保證化療方案的合理、有效。 　　注重藥物使用細節 　　近日節律是生物生命活動的基本特征之一，它與腫瘤的發生、發展、轉移和預后緊密相關，并可能影響抗癌藥物的耐受性和療效。研究近日節律與腫瘤的相關性，有利于預防、診斷和治療惡性腫瘤，提高患者的存活率和生存質量。細胞活動的峰谷變化調節著抗癌藥的代謝動力學，是其耐受性和有效性變化的生物學基礎。因此，依據時辰藥理學，選擇合適的治療時機和給藥時間對腫瘤患者的治療有著十分重要的意義。 　　研究顯示，將DNA合成作為參數，各種腫瘤細胞分裂增殖的節律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時相為11～15時，乳腺癌為13～15時，肺癌在6～12時。藥師應認識到，選擇恰當時間應用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細胞DNA合成高峰時間，達到減毒增效的目的。 　　另外，腫瘤患者病情復雜，一般在化療的同時會使用多種輔助藥品。腫瘤藥師應關注腫瘤治療輔助用藥，加強處方審核和點評工作。例如，甲氧氯普胺不宜用于乳腺癌放、化療患者，原因是甲氧氯普胺易透過血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體引起錐體外系不良反應，還能刺激催乳素釋放，催乳素與乳腺細胞膜上的催乳激素受體結合，促進乳腺組織增生和促使乳腺分泌造成術后及放、化療患者乳腺脹痛，因此在進行放療和化療的乳癌患者禁用甲氧氯普胺。異甘草酸鎂注射液作為臨床常用的護肝藥品，則禁用于高血壓患者。因增量或者長期使用該藥，存在水鈉潴留、浮腫、體重增加、血壓上升等假性醛固酮癥的危險。 　　提供藥學服務，需注重的用藥細節還包括，為臨床醫生和護士提供全面的用藥建議和用藥咨詢。 　　一些抗腫瘤藥物和輔助藥物的使用時間、順序或保存都有特殊的要求，如利妥昔單抗對輸液速度的控制有嚴格要求；紫杉醇需要使用專用輸液器；粒細胞集落刺激因子、細胞因子等藥品要求在2℃～8℃條件下貯藏（如果這些藥品在保管、發藥、流通以及使用前長時間暴露在室溫下，就有可能影響藥品活性，進而影響療效）；長春堿類化療藥物宜用生理鹽水溶解，在盡量短的時間內輸入，注射前后要用等量鹽水沖管，以減少靜脈炎的發生；紫杉類化療藥物在與蒽環類藥物組成化療方案時，蒽環類藥物先用可增加化療效果；而紫杉類與順鉑組成的方案中，先用紫杉類藥物可促進順鉑的排除而降低毒性。 　　關注個體化給藥 　　在腫瘤的藥物治療過程中，經常見到幾個有相同病癥的患者對同一種抗腫瘤藥物出現程度不同的藥效反應，甚至有的患者的血藥濃度相同，但是療效大相徑庭。個體對同一抗腫瘤藥物的不同反應，多是源于抗腫瘤藥物相關代謝酶的活性在個體間的差異，如細胞色素P450酶3A4（CYP3A4）活性在個體間的差異可達30倍；硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）活性在個體間的差異大于30倍；尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉移酶（UGT）活性在個體間的差異可達50倍。 　　因此，臨床藥師在協助臨床制定化療方案時，要重視抗腫瘤藥物相關代謝酶的個體差異，除開展藥物血藥濃度監測外，還應注意擴展腫瘤相關基因檢測項目。注意合用藥物對抗腫瘤藥物相關代謝酶的誘導與抑制，同時結合患者藥物代謝酶表型和基因型的具體情況合理選用抗腫瘤藥物，充分發揮抗腫瘤藥物的療效，減少不良反應的發生，實現抗腫瘤藥物臨床給藥方案的個體化。 　　總之，藥師應通過熟練掌握臨床用藥知識成為規范化藥物治療的推進者，并當好醫師的用藥參謀，通過嚴謹的態度和良好的工作能力達到保證臨床合理用藥的目的。藥師還應在做好以上工作的基礎上，加強合理用藥宣傳和培訓工作，建立本醫療機構抗腫瘤藥物目錄，及時將最新藥物信息、腫瘤藥學進展、藥物不良反應信息以及用藥不合理處方通知到相關部門，以便院領導實施有效干預，提高臨床合理用藥的水平。