醫保支付制度改革是一個世界性難題，醫保支付制度的完善更是一個永恒的課題。在我國建立醫保制度十多年后的今天，醫療費用膨脹的問題已擺在我們面前，醫保制度再次面臨可持續發展的挑戰。筆者認為，要較好地解決這一問題，就必須從改革、完善現行的醫保支付制度入手，建立醫保對醫療費用不合理增長的制約機制，建立與醫療機構的“風險分擔機制”，約束醫療機構過度醫療，提高醫保資源使用績效。

 

 

　　醫保支付制度包含了實施付費方式所需要的政策規定、外部環境、技術手段等系統安排，推行醫保支付制度改革不能簡單地實施一種或幾種付費方式，而要從根本入手，筑牢改革的根基，才能保證改革的穩步推進。

 

 

　　醫保支付制度改革是醫療服務“需”、“供”雙方博弈的過程。醫療需求是剛性需求，“供方”占有信息和專業的優勢，因此只有“需方”的“量”達到一定規模，才能化解在信息和專業上的劣勢，在與“供方”的博弈中取得一定的主動。當前，盡管全民醫保已初步實現，但就一個具體地區來講，如果統籌層次低，就無法形成集群優勢。

 

　　例如，通過兩年的努力，山西省目前基本實現了“統收統支”式的市級統籌，集群優勢初步形成。山西省的市級統籌模式是“六統一”，即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。其核心是基金統一管理，最大限度地發揮了市級統籌的優越性，為支付方式改革奠定了堅實的基礎。

 

 

　　據調查，一般縣里的參保人員中，轉往縣外住院的達到一半以上，其中絕大多數轉往本市的高級別醫院。如果不將這部分人員納入支付方式改革的范圍內，那么改革的效果將大打折扣。

 

　　山西省實行的市級統籌使得市級醫療保險形成一個統一整體，使得絕大部分醫療服務納入了支付制度的控制范圍。山西省還將醫療保險信息管理系統納入統一的“金保工程”中，統一發放使用國家標準的社會保障卡，建成社保卡應用體系，基本實現了市內醫保結算“一卡通”。不論哪個縣、市、區的居民，都可以到全市任何一所定點醫院看病住院，費用即時結算。也就是說，不論居民在市域內的哪家縣、區醫院就醫，其醫療費用都在經辦機構的監控之下。

 

　　在此基礎上，山西省建成“省級異地就醫信息平臺”，實現省內各市間參保人員就醫信息的實時傳輸交換。通過“省級異地就醫結算平臺”進行跨市醫療費用結算，實現了參保人員省內醫保結算“一卡通”，這將使醫保支付制度改革的效果更加顯現。

 

 

　　政府要推進醫療資源向社會發展滯后的市和縣擴展和流動，促進同一區域內醫療機構之間形成一定程度的競爭，這樣醫保支付制度才能促使醫療服務質量的提高和費用降低。如果一個統籌地區內個別醫院在醫療資源上形成壟斷性優勢，醫保支付制度改革很難取得實質性效果。比如山西長治市之所以能在山西省率先實施“總額預付”，重要條件之一是在這個中等城市，集中了三所三甲綜合醫院和眾多的二級以上綜合醫院及專科醫院，在醫療機構之間形成了競爭，醫保經辦機構與醫療機構談判時擁有了一定的主動權。

 

 

　　醫保付費方式改革，是要建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制，通過談判來確定服務范圍、付費方式、支付標準和服務質量要求，依靠的是市場機制。因此，要用提高保障績效來統一醫保經辦機構與醫療機構的思想。要看好病、又不花錢，醫院不干；要少看病、多收錢，是浪費醫保基金，經辦機構也不能干。這就要綜合考慮醫療機構的實際情況，在公平合理地確定總額預算指標的基礎上，結合按病種、按人頭、按項目付費，引導醫院通過加強管理、降低成本、提高質量來增加服務收入，實現“醫”和“保”的共贏。否則，醫療機構激烈反對，或者變相加重參保人員的負擔，就會引起社會的負面反響，最終影響醫保支付制度改革的順利推進。

 

 

　　任何一種付費方式的實施都會帶來醫療機構不同程度的反應。正面的反應為醫療機構改進醫療服務、壓縮虛假成本，從而節約醫保資源。負面的反應為醫療機構可能會采用推諉重癥病人、降低服務質量等一些違規的手段，謀求自身利益的最大化。對這些行為，需要有科學的認定標準和嚴格的認定程序，才能在服務協議中明確違約懲戒措施并加以落實。因此需要健全醫療服務質量標準、違規行為認定標準、考核評價程序等，并且應細化，對違規主體、操作表現和實際后果，都應有細致的規定；應量化標準，用事實數據說話，盡量避免主觀判斷；應可操作，避免看得見，用不上。

 

 

　　在基本實現全民醫保后，醫保改革的主要任務為提高運行效率、實現可持續發展，醫保經辦機構要逐步轉型為依法管理服務。從長遠看，要推進經辦機構的綜合改革，探索垂直管理為主，實現法人化、職業化、專業化、標準化的管理服務。其近期的迫切任務是，適應支付制度改革的需要，培訓現有人員，招聘專業人員，提升經辦能力，提高管理效率和服務水平。

 

 

　　《國家基本公共服務體系“十二五”規劃》要求，社會保險服務機構設施建設、設備配置、人員配備、服務規范等具體標準，由人社部、衛生部依法會同有關部門及國家標準化行政管理部門制定實施。在國家出臺統一的標準前，各地應當積極解決問題，努力做到有人管事、有錢辦事。要求已明確，關鍵在重視和落實。例如，

 

　　山西省今年為省級醫保經辦機構調整增加了人員編制，并公開招聘醫學、藥學、財務、計算機和統計精算方面的人才；在經費保障方面，有的市建立了征繳獎勵制度，如朔州市對經辦機構完成年度征繳任務的，財政按1%安排獎勵經費，超額部分按3%安排。

 

 

　　在專業能力建設方面，醫療保險經辦人員需要掌握法律知識、財務知識、醫藥知識、信息網絡知識。醫保經辦機構需要提升溝通協調能力、運行分析能力、協商談判能力、微觀監控能力，要努力培養自己的管理人才、業務專家、崗位能手。此外，醫保經辦涉及的領域廣，僅靠本單位的專業人才是不夠的，還應建立相關領域的專家庫，開展咨詢服務，或根據工作需要，從專家庫中抽取、聘請相關專家直接參與談判、評標等經辦工作。

 

 

　　在全民醫保背景下，單靠增加編制、人員難以滿足工作需要，要打造以信息化為支撐的經辦管理服務新格局，全面實現經辦業務處理信息化，實現信息網絡的互聯互通，大力推行“網上社保”，建設參保登記、變更申報、信息查詢等業務為一體的網上辦事系統。

 

 

 

　　從2011年開始，山西省以長治市為代表，實行了以“總額預付”為主、按病種和按人頭付費為輔的復合支付模式。具體辦法是：總額預算、定額管理、按月預付、年終清算、超額分擔、結余獎勵。一是確定總額預算指標，根據各醫院上年度的出院數據及其服務能力等因素，通過經辦機構與定點醫院間的協商談判，確定其年度總額控制指標。二是按月預付，對醫院實際發生的住院醫療費用沒有超過月控制指標的，統籌基金據實結算，超過部分暫時掛賬。三是年終清算，以各醫院年度控制總額、出院人次和次均費用等指標為依據，進行年終清算。對未超出年度總額控制指標的醫院，根據住院人次多少、次均費用高低分別支付：對住院人次多、次均費用少的，按結余部分的80%獎勵；對住院人次少、次均費用少的，按結余部分的60%獎勵；對住院人次少、次均費用多的醫院，給予適當扣減。對超出年度總額控制指標的，也分三種情況支付：住院人次多、次均費用少的醫院，超額部分由統籌基金分擔60%；住院人次多、次均費用多的，對超額20%以內的部分，統籌基金支付30%；住院人次少、次均費用多的，支付低于實際發生額的費用。

 

　　這一模式取得了較好的效果：一是嚴格控制了統籌基金支付總額，有效控制了基金的支付風險。二是激勵醫院控制次均費用。三是對“多看人頭”的給予適當照顧，防止了醫院推諉病人。