醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)世界性難題，醫(yī)保支付制度的完善更是一個(gè)永恒的課題。在我國(guó)建立醫(yī)保制度十多年后的今天，醫(yī)療費(fèi)用膨脹的問題已擺在我們面前，醫(yī)保制度再次面臨可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，要較好地解決這一問題，就必須從改革、完善現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度入手，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的制約機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，提高醫(yī)保資源使用績(jī)效。

 

　　夯實(shí)基礎(chǔ)

 

　　醫(yī)保支付制度包含了實(shí)施付費(fèi)方式所需要的政策規(guī)定、外部環(huán)境、技術(shù)手段等系統(tǒng)安排，推行醫(yī)保支付制度改革不能簡(jiǎn)單地實(shí)施一種或幾種付費(fèi)方式，而要從根本入手，筑牢改革的根基，才能保證改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

 

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展要達(dá)到一定的規(guī)模和水平

 

　　醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)療服務(wù)“需”、“供”雙方博弈的過程。醫(yī)療需求是剛性需求，“供方”占有信息和專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，因此只有“需方”的“量”達(dá)到一定規(guī)模，才能化解在信息和專業(yè)上的劣勢(shì)，在與“供方”的博弈中取得一定的主動(dòng)。當(dāng)前，盡管全民醫(yī)保已初步實(shí)現(xiàn)，但就一個(gè)具體地區(qū)來講，如果統(tǒng)籌層次低，就無法形成集群優(yōu)勢(shì)。

 

　　例如，通過兩年的努力，山西省目前基本實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支”式的市級(jí)統(tǒng)籌，集群優(yōu)勢(shì)初步形成。山西省的市級(jí)統(tǒng)籌模式是“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。其核心是基金統(tǒng)一管理，最大限度地發(fā)揮了市級(jí)統(tǒng)籌的優(yōu)越性，為支付方式改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

 

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)的管理要在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)一體化

 

　　據(jù)調(diào)查，一般縣里的參保人員中，轉(zhuǎn)往縣外住院的達(dá)到一半以上，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)往本市的高級(jí)別醫(yī)院。如果不將這部分人員納入支付方式改革的范圍內(nèi)，那么改革的效果將大打折扣。

 

　　山西省實(shí)行的市級(jí)統(tǒng)籌使得市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)形成一個(gè)統(tǒng)一整體，使得絕大部分醫(yī)療服務(wù)納入了支付制度的控制范圍。山西省還將醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)納入統(tǒng)一的“金保工程”中，統(tǒng)一發(fā)放使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障卡，建成社保卡應(yīng)用體系，基本實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”。不論哪個(gè)縣、市、區(qū)的居民，都可以到全市任何一所定點(diǎn)醫(yī)院看病住院，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。也就是說，不論居民在市域內(nèi)的哪家縣、區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用都在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控之下。

 

　　在此基礎(chǔ)上，山西省建成“省級(jí)異地就醫(yī)信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)傳輸交換。通過“省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)”進(jìn)行跨市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了參保人員省內(nèi)醫(yī)保結(jié)算“一卡通”，這將使醫(yī)保支付制度改革的效果更加顯現(xiàn)。

 

　　3.醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局要有利于競(jìng)爭(zhēng)

 

　　政府要推進(jìn)醫(yī)療資源向社會(huì)發(fā)展滯后的市和縣擴(kuò)展和流動(dòng)，促進(jìn)同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成一定程度的競(jìng)爭(zhēng)，這樣醫(yī)保支付制度才能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和費(fèi)用降低。如果一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)個(gè)別醫(yī)院在醫(yī)療資源上形成壟斷性優(yōu)勢(shì)，醫(yī)保支付制度改革很難取得實(shí)質(zhì)性效果。比如山西長(zhǎng)治市之所以能在山西省率先實(shí)施“總額預(yù)付”，重要條件之一是在這個(gè)中等城市，集中了三所三甲綜合醫(yī)院和眾多的二級(jí)以上綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成了競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判時(shí)擁有了一定的主動(dòng)權(quán)。

 

　　4.把提高保障績(jī)效作為付費(fèi)方式改革的共同價(jià)值追求

 

　　醫(yī)保付費(fèi)方式改革，是要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，通過談判來確定服務(wù)范圍、付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，依靠的是市場(chǎng)機(jī)制。因此，要用提高保障績(jī)效來統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思想。要看好病、又不花錢，醫(yī)院不干；要少看病、多收錢，是浪費(fèi)醫(yī)保基金，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不能干。這就要綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，在公平合理地確定總額預(yù)算指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合按病種、按人頭、按項(xiàng)目付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)院通過加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量來增加服務(wù)收入，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”和“保”的共贏。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈反對(duì)，或者變相加重參保人員的負(fù)擔(dān)，就會(huì)引起社會(huì)的負(fù)面反響，最終影響醫(yī)保支付制度改革的順利推進(jìn)。

 

　　5.要用完整的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)支撐付費(fèi)方式改革

 

　　任何一種付費(fèi)方式的實(shí)施都會(huì)帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度的反應(yīng)。正面的反應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、壓縮虛假成本，從而節(jié)約醫(yī)保資源。負(fù)面的反應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)采用推諉重癥病人、降低服務(wù)質(zhì)量等一些違規(guī)的手段，謀求自身利益的最大化。對(duì)這些行為，需要有科學(xué)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的認(rèn)定程序，才能在服務(wù)協(xié)議中明確違約懲戒措施并加以落實(shí)。因此需要健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、考核評(píng)價(jià)程序等，并且應(yīng)細(xì)化，對(duì)違規(guī)主體、操作表現(xiàn)和實(shí)際后果，都應(yīng)有細(xì)致的規(guī)定；應(yīng)量化標(biāo)準(zhǔn)，用事實(shí)數(shù)據(jù)說話，盡量避免主觀判斷；應(yīng)可操作，避免看得見，用不上。

 

　　強(qiáng)化能力

 

　　在基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，醫(yī)保改革的主要任務(wù)為提高運(yùn)行效率、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐步轉(zhuǎn)型為依法管理服務(wù)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合改革，探索垂直管理為主，實(shí)現(xiàn)法人化、職業(yè)化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理服務(wù)。其近期的迫切任務(wù)是，適應(yīng)支付制度改革的需要，培訓(xùn)現(xiàn)有人員，招聘專業(yè)人員，提升經(jīng)辦能力，提高管理效率和服務(wù)水平。

 

　　1.保障必要的人員和經(jīng)費(fèi)

 

　　《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》要求，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、人員配備、服務(wù)規(guī)范等具體標(biāo)準(zhǔn)，由人社部、衛(wèi)生部依法會(huì)同有關(guān)部門及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化行政管理部門制定實(shí)施。在國(guó)家出臺(tái)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)前，各地應(yīng)當(dāng)積極解決問題，努力做到有人管事、有錢辦事。要求已明確，關(guān)鍵在重視和落實(shí)。例如，

 

　　山西省今年為省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整增加了人員編制，并公開招聘醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)精算方面的人才；在經(jīng)費(fèi)保障方面，有的市建立了征繳獎(jiǎng)勵(lì)制度，如朔州市對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成年度征繳任務(wù)的，財(cái)政按1%安排獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)，超額部分按3%安排。

 

　　2.提升必需的專業(yè)能力

 

　　在專業(yè)能力建設(shè)方面，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員需要掌握法律知識(shí)、財(cái)務(wù)知識(shí)、醫(yī)藥知識(shí)、信息網(wǎng)絡(luò)知識(shí)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要提升溝通協(xié)調(diào)能力、運(yùn)行分析能力、協(xié)商談判能力、微觀監(jiān)控能力，要努力培養(yǎng)自己的管理人才、業(yè)務(wù)專家、崗位能手。此外，醫(yī)保經(jīng)辦涉及的領(lǐng)域廣，僅靠本單位的專業(yè)人才是不夠的，還應(yīng)建立相關(guān)領(lǐng)域的專家?guī)欤_展咨詢服務(wù)，或根據(jù)工作需要，從專家?guī)熘谐槿　⑵刚?qǐng)相關(guān)專家直接參與談判、評(píng)標(biāo)等經(jīng)辦工作。

 

　　3.建設(shè)通暢的信息網(wǎng)絡(luò)

 

　　在全民醫(yī)保背景下，單靠增加編制、人員難以滿足工作需要，要打造以信息化為支撐的經(jīng)辦管理服務(wù)新格局，全面實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)處理信息化，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，大力推行“網(wǎng)上社保”，建設(shè)參保登記、變更申報(bào)、信息查詢等業(yè)務(wù)為一體的網(wǎng)上辦事系統(tǒng)。

 

　　相關(guān)鏈接

 

　　山西省探索醫(yī)保支付制度改革

 

　　從2011年開始，山西省以長(zhǎng)治市為代表，實(shí)行了以“總額預(yù)付”為主、按病種和按人頭付費(fèi)為輔的復(fù)合支付模式。具體辦法是：總額預(yù)算、定額管理、按月預(yù)付、年終清算、超額分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。一是確定總額預(yù)算指標(biāo)，根據(jù)各醫(yī)院上年度的出院數(shù)據(jù)及其服務(wù)能力等因素，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院間的協(xié)商談判，確定其年度總額控制指標(biāo)。二是按月預(yù)付，對(duì)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用沒有超過月控制指標(biāo)的，統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)結(jié)算，超過部分暫時(shí)掛賬。三是年終清算，以各醫(yī)院年度控制總額、出院人次和次均費(fèi)用等指標(biāo)為依據(jù)，進(jìn)行年終清算。對(duì)未超出年度總額控制指標(biāo)的醫(yī)院，根據(jù)住院人次多少、次均費(fèi)用高低分別支付：對(duì)住院人次多、次均費(fèi)用少的，按結(jié)余部分的80%獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)住院人次少、次均費(fèi)用少的，按結(jié)余部分的60%獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)住院人次少、次均費(fèi)用多的醫(yī)院，給予適當(dāng)扣減。對(duì)超出年度總額控制指標(biāo)的，也分三種情況支付：住院人次多、次均費(fèi)用少的醫(yī)院，超額部分由統(tǒng)籌基金分擔(dān)60%；住院人次多、次均費(fèi)用多的，對(duì)超額20%以內(nèi)的部分，統(tǒng)籌基金支付30%；住院人次少、次均費(fèi)用多的，支付低于實(shí)際發(fā)生額的費(fèi)用。

 

　　這一模式取得了較好的效果：一是嚴(yán)格控制了統(tǒng)籌基金支付總額，有效控制了基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。二是激勵(lì)醫(yī)院控制次均費(fèi)用。三是對(duì)“多看人頭”的給予適當(dāng)照顧，防止了醫(yī)院推諉病人。