今年以來，關于是否開展二次議價及如何開展二次議價的問題又在業內熱議，并在一部分地區開始實踐。支持者認為，其可以在一定程度上解決“以藥補醫”，變此前的暗扣為明扣，變潛規則為明規則，同時進一步降低藥品費用。反對者則表示，二次議價違反我國此前制定和目前執行的醫療機構藥品集采管理規范相關文件精神，同時在現有體制機制下，二次議價給目前的藥品供應系統帶來的問題將遠大于其帶來的益處。從表面看來，以上兩方面觀點似乎都有道理，但問題的根本究竟是什么？
 
　　問題客觀存在
 
　　在我國2000年開始藥品集中招標采購工作之前，絕大多數的醫療機構都根據本機構的用藥需求直接和藥品、器械生產經銷企業開展購銷活動，但隨著活動的推進，出現了一些問題，這些問題業內已有共識，在此不贅述。結合當時各地開展的試點，原衛生部于2000年下發了《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定的通知》（衛規財發〔2000〕232號文件），從此開始了我國藥品購銷領域的集中招標采購。在此過程中我們發現，作為投標方的企業和作為招標方的政府招標采購平臺，在經過談判、議價、比價后所解決的實際上是兩個問題：明確藥品是否具有進入一定地區市場的資質；明確進入區域市場的價格。
 
　　而所謂的二次議價，指的是在已經過藥品集采、明確上述兩個問題的基礎上，在藥品進入醫院實際進行臨床使用和銷售之前，由醫療機構或相關機構再次與企業進行的關于藥品價格的談判，其目標是在已有價格的基礎上再次地降低價格，或者以讓利于醫院的形式實現對醫療機構的補償。
 
　　從目前情況看，二次議價事實上是藥品集中招標采購后的第二次入門，其與現有的以省為單位的藥品集中采購機制存在著重復談判的問題。從實際效果看，也難以實現所預期的解決藥品費用、改變現有機制的目標。

　　難在哪里
 
　　首先，二次議價與現有的藥品招標采購制度存在著內在的矛盾和尷尬的邏輯關系。作為藥品招標采購，這個制度設計的初衷一方面是為規范市場秩序，另一方面也為降低藥品費用負擔，且在近幾年的實踐中，通過各種制度的設計和完善，各地都在很大程度上實現了這一目標。伴隨制度設計的進一步完善，如國家發改委加強對藥品出廠價的調查、對于流通差價率的控制等，一系列的制度完善的措施結合藥品集采，都對藥品費用進行了有力的管控。
 
　　2009年以來，伴隨基本藥物招標和雙信封、最低價中標模式在藥品招標采購領域的廣泛應用，部分藥品的價格已接近底限。因此，在這樣的情況下如再進行二次議價，首先其與目前的藥品招標采購工作的實際不相符；同時在工作的開展上，二次議價如果有空間，勢必意味著招標采購或要為之后的二次議價留出空間，或者藥品集中招標采購工作本身沒有做到位，因此還有進一步降價的空間。而這兩者都是與目前藥品招標采購的目標和實際情況所不相符的。
 
　　其次，二次議價對象的確定有難度。其開展的一個重要前提是針對哪些產品才能開展二次議價？如果是針對所有產品，那么針對大量的利潤極低甚至企業不愿生產的藥品再次降價，只能讓企業進一步減少生產這類產品的興趣和意愿，從而導致這類產品進一步的短缺。如在已開展過集采談判的基礎上再次談判，事實上是讓集中招標采購的合約失效，降低了藥品集中招標采購的公信力。
 
　　如果是針對部分藥品的二次議價，那么這部分藥品的選擇標準是什么？標準必須公平。誠然，市場上藥價差異很大，但從絕對價格上很難對藥價是高還是低有明確的判斷和界定，因為藥品本身的價格既包含了其化學成本、工藝流程，更重要的是其所包含的研發創新價值和品質價值，因此價格是一個復雜的構成要素綜合形成的。
 
　　如果僅以絕對價格就對藥品判斷是否應該開展二次議價，則并不符合其價值實際情況。同時，這種評判的模式會給創新型生產企業帶來極大壓力，如果針對真正的創新型藥物以二次議價的方式降低其價格，會令其對市場前景保持不樂觀進而失去創新動力。
 
　　第三，二次議價的標準難以確定。同時一旦讓醫院再次掌握自己制定標準的權利，就不能保證尋租行為不會發生。在我國開展藥品集中招標采購的十多年來，雖然業內針對這套制度有不同的聲音和看法，但從總的趨勢上看，這套制度是不斷實踐基礎上細化和完善的，其通過明確標準、明確流程、信息化技術的廣泛使用，招標平臺的建設完善等系列工作，逐步在各地區形成了一套符合目前國情的模式，這個模式不能說完美，但在基本上滿足和符合實際需要。
 
　　目前的藥品集中招標采購體系已在很大程度上將個人對于制度運行的因素減少到了較小的程度，當然不能說沒有人為的因素，但制度本身的設計就是要不斷減少人為因素。而在醫院領域，通過在醫院完善藥事管理規定，建立藥事管理與藥物治療學委員會，形成以藥事委員會為主的集體決策機制，讓醫療機構進購藥品的工作盡可能做到科學合理。因此可以看出，在超過10年的制度設計和運行中，藥品從招標進入醫院的制度是環環相扣，不斷細化完善的，而二次議價的開展則很有可能會改變這種狀態——在此過程中，議價的權力重新回到了醫療機構手里，而由于議價本身的標準不明確，目前也沒有成熟的模式可以借鑒，因此醫療機構也就具有了自己制定標準的權力，其中可能帶來的不良后果是可以想見的，企業將再次遭遇每一家醫療機構的挑戰。
 
　　我們不能指望二次議價解決用藥負擔，應從提高保障水平、完善支付機制、改變醫生激勵制度等方面，多渠道尋良方。