現(xiàn)階段，我國(guó)臨床藥師提高合理用藥水平的具體工作方式尚處于摸索階段，實(shí)際操作起來(lái)常常無(wú)從下手。筆者作為腫瘤專業(yè)的臨床藥師，結(jié)合腫瘤患者、腫瘤藥物、腫瘤治療原則及輔助用藥的特點(diǎn)，分析歸納出在腫瘤化學(xué)藥物治療中臨床藥師需要關(guān)注的一些問題，供同仁參考，希望腫瘤藥師能成為規(guī)范化療的推進(jìn)者，以提高腫瘤患者的合理用藥水平。
規(guī)范治療方案
當(dāng)面對(duì)一位新的腫瘤患者時(shí)，藥師首先應(yīng)充分掌握患者的病情資料，根據(jù)患者的疾病、身體狀況和既往史等，結(jié)合患者的主觀意愿，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)治療指南，確立明確、合理的治療目標(biāo)，然后圍繞制定的目標(biāo)實(shí)施治療方案。
其次，腫瘤藥物治療的方案、劑量、療程都需通過(guò)循證醫(yī)學(xué)作出系統(tǒng)的評(píng)估。沒有依據(jù)地增加藥物品種、劑量、療程，或聯(lián)合使用多種治療手段，并不一定能提高療效，反而增加患者痛苦，甚至縮短患者生存期，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?；熞膊灰祟l繁地更改治療方案，抗腫瘤藥物初次使用時(shí)敏感性最強(qiáng)，頻繁更換藥物容易導(dǎo)致腫瘤耐藥，使患者失去后續(xù)治療機(jī)會(huì)。一般一個(gè)化療方案須進(jìn)行兩個(gè)周期后才進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，然后決定是否需要修改或更換方案。
另外，部分患者過(guò)分相信新藥、貴藥和進(jìn)口藥，在不同的醫(yī)療單位和醫(yī)生之間重復(fù)看病，甚至干擾醫(yī)生對(duì)治療方案的選擇；同時(shí)也有部分醫(yī)生不管患者實(shí)際需要，盲目使用各種治療手段或者制定化療方案時(shí)僅憑個(gè)人習(xí)慣，這就導(dǎo)致醫(yī)生、患者各自為政，治療過(guò)程變得復(fù)雜、混亂。此時(shí)就需要腫瘤專科臨床藥師多關(guān)注國(guó)內(nèi)外最新的治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與醫(yī)生及患者良好溝通，推行規(guī)范化的藥物治療方案，保證化療方案的合理、有效。
注重藥物使用細(xì)節(jié)
近日節(jié)律是生物生命活動(dòng)的基本特征之一，它與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后緊密相關(guān)，并可能影響抗癌藥物的耐受性和療效。研究近日節(jié)律與腫瘤的相關(guān)性，有利于預(yù)防、診斷和治療惡性腫瘤，提高患者的存活率和生存質(zhì)量。細(xì)胞活動(dòng)的峰谷變化調(diào)節(jié)著抗癌藥的代謝動(dòng)力學(xué)，是其耐受性和有效性變化的生物學(xué)基礎(chǔ)。因此，依據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)，選擇合適的治療時(shí)機(jī)和給藥時(shí)間對(duì)腫瘤患者的治療有著十分重要的意義。
研究顯示，將DNA合成作為參數(shù)，各種腫瘤細(xì)胞分裂增殖的節(jié)律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰時(shí)相為11～15時(shí)，乳腺癌為13～15時(shí)，肺癌在6～12時(shí)。藥師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，選擇恰當(dāng)時(shí)間應(yīng)用抑制DNA合成的抗癌藥可避開正常細(xì)胞DNA合成高峰時(shí)間，達(dá)到減毒增效的目的。
另外，腫瘤患者病情復(fù)雜，一般在化療的同時(shí)會(huì)使用多種輔助藥品。腫瘤藥師應(yīng)關(guān)注腫瘤治療輔助用藥，加強(qiáng)處方審核和點(diǎn)評(píng)工作。例如，甲氧氯普胺不宜用于乳腺癌放、化療患者，原因是甲氧氯普胺易透過(guò)血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)，還能刺激催乳素釋放，催乳素與乳腺細(xì)胞膜上的催乳激素受體結(jié)合，促進(jìn)乳腺組織增生和促使乳腺分泌造成術(shù)后及放、化療患者乳腺脹痛，因此在進(jìn)行放療和化療的乳癌患者禁用甲氧氯普胺。異甘草酸鎂注射液作為臨床常用的護(hù)肝藥品，則禁用于高血壓患者。因增量或者長(zhǎng)期使用該藥，存在水鈉潴留、浮腫、體重增加、血壓上升等假性醛固酮癥的危險(xiǎn)。
提供藥學(xué)服務(wù)，需注重的用藥細(xì)節(jié)還包括，為臨床醫(yī)生和護(hù)士提供全面的用藥建議和用藥咨詢。
一些抗腫瘤藥物和輔助藥物的使用時(shí)間、順序或保存都有特殊的要求，如利妥昔單抗對(duì)輸液速度的控制有嚴(yán)格要求；紫杉醇需要使用專用輸液器；粒細(xì)胞集落刺激因子、細(xì)胞因子等藥品要求在2℃～8℃條件下貯藏（如果這些藥品在保管、發(fā)藥、流通以及使用前長(zhǎng)時(shí)間暴露在室溫下，就有可能影響藥品活性，進(jìn)而影響療效）；長(zhǎng)春堿類化療藥物宜用生理鹽水溶解，在盡量短的時(shí)間內(nèi)輸入，注射前后要用等量鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生；紫杉類化療藥物在與蒽環(huán)類藥物組成化療方案時(shí)，蒽環(huán)類藥物先用可增加化療效果；而紫杉類與順鉑組成的方案中，先用紫杉類藥物可促進(jìn)順鉑的排除而降低毒性。
關(guān)注個(gè)體化給藥
在腫瘤的藥物治療過(guò)程中，經(jīng)常見到幾個(gè)有相同病癥的患者對(duì)同一種抗腫瘤藥物出現(xiàn)程度不同的藥效反應(yīng)，甚至有的患者的血藥濃度相同，但是療效大相徑庭。個(gè)體對(duì)同一抗腫瘤藥物的不同反應(yīng)，多是源于抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的活性在個(gè)體間的差異，如細(xì)胞色素P450酶3A4（CYP3A4）活性在個(gè)體間的差異可達(dá)30倍；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性在個(gè)體間的差異大于30倍；尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）活性在個(gè)體間的差異可達(dá)50倍。
因此，臨床藥師在協(xié)助臨床制定化療方案時(shí)，要重視抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的個(gè)體差異，除開展藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)注意擴(kuò)展腫瘤相關(guān)基因檢測(cè)項(xiàng)目。注意合用藥物對(duì)抗腫瘤藥物相關(guān)代謝酶的誘導(dǎo)與抑制，同時(shí)結(jié)合患者藥物代謝酶表型和基因型的具體情況合理選用抗腫瘤藥物，充分發(fā)揮抗腫瘤藥物的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床給藥方案的個(gè)體化。
總之，藥師應(yīng)通過(guò)熟練掌握臨床用藥知識(shí)成為規(guī)范化藥物治療的推進(jìn)者，并當(dāng)好醫(yī)師的用藥參謀，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和良好的工作能力達(dá)到保證臨床合理用藥的目的。藥師還應(yīng)在做好以上工作的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)合理用藥宣傳和培訓(xùn)工作，建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物目錄，及時(shí)將最新藥物信息、腫瘤藥學(xué)進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)信息以及用藥不合理處方通知到相關(guān)部門，以便院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施有效干預(yù)，提高臨床合理用藥的水平。