北京市“醫藥分開”改革的效果，將在試點啟動一周年時見真章。記者獲悉，北京市屬公立醫院“醫藥分開”試點改革評估已經啟動，6月將形成評估報告，為下一步推動改革提供借鑒。 　　醫藥分開改革的另一重地上海，也在試點正式開始半年之際，通過對全市一、二、三級共9家醫療機構的抽樣調查，審慎醞釀改革推廣的方案。 　　和縣級公立醫院改革不同，三級醫院在實行了藥品零加成之后，并沒有報出很大的收支缺口：上海4家郊區分院一共只缺3億，而北京的試點醫院全部出現盈余。 　　對于非醫保收入占一半乃至更多的三級醫院來說，上述數字不能不引發疑問：醫藥分開是否能緩解看病貴？北京市衛生局副局長雷海潮直言：公立醫院80%以上的費用要靠自身賣服務去賺取，這樣的激勵機制能否讓衛生事業促進公眾的健康？ 　　盈余帶來的另一個問題是如何在醫護人員中進行分配？這事關公立醫院的薪酬分配、績效考核等內部管理制度，這將不可避免地觸及公立醫院作為國有事業單位的體制性弊端。 　　盈余背后的奧秘 　　2012年6月正式啟動的縣級公立醫院改革，最大的困擾是價格調整不到位。浙江省某試點縣級醫院院長曾對本報表示，調價不是以醫療服務成本為依據，感覺“門診愈忙愈虧”。 　　三級醫院占領了全國藥品銷售的七成以上，業界曾擔心在三級醫院搞醫藥分開，藥品減收造成的缺口更大，財政更加無力彌補。 　　然而北京市試點的情況恰好相反。北京市衛生局副局長雷海潮透露，迄今北京的五家試點醫院——朝陽、友誼、同仁、積水潭和天壇醫院，全部出現了凈收益增加。 　　同仁醫院院長伍翼湘介紹，自2012年12月1日正式實施醫藥分開改革，至今年3月31日的統計數據顯示，4個月來同仁醫院共增收醫事服務費2000多萬元，其中門診月均收益達475.75萬元，住院月均31.27萬元，兩者相加可知，醫院月平均增加技術服務收入超過507萬元。 　　若據此推算，同仁醫院推行醫藥分開一年，可獲得增收6000余萬元。而其2012年的全部收入為21.2億元，增收部分比較可觀。 　　據介紹，同仁醫院作為藥占比本來就比較小的專科醫院，在此次試點的5家醫院中業績最為突出。綜合性三甲的代表友誼和朝陽醫院，基本上每天的盈余是6萬元，平均每月增收200多萬。 大規模的增收從哪里來？北京市醫改辦主任韓曉芳曾在一個內部會議上介紹，根據歷史數據靜態測算，改革后一個普通門診患者至少減少11.45元費用。而其為醫院貢獻的收入增長則是37元（42元減去原來的5元掛號費），兩項相抵醫院收入凈增25.55元。 　　如果新增收益完全來源于服務量的增長，則同仁醫院4個月增收2000多萬，對應著門急診人次增加78.2萬多，日均增量超過6500人次，幾乎等同于該院長期以來5000-7000人次的日均門診量，這顯然是不可能的。 　　從另一個角度來推理，在2011年就爆出過統籌基金部分當年赤字的北京醫保，也不可能支持上述醫院收入的快速增長。 　　由此看來，醫院增收的奧秘只能是醫保患者支付的目錄外自費費用和非醫保患者的醫療費用。而這正是看病貴的主要成因。醫藥分開改革不僅未能有效破解看病貴，甚至很可能助推了這一趨勢。 　　醫藥分開改革啟動晚于北京半年的上海市，已經注意到了上述問題。上海市衛生局副局長肖澤萍表示，三級醫院的收入中來自醫保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。 　　補償機制雙難題 　　自今年1月初以來，上海在4家三甲醫院的郊區分院試點醫藥分開。肖澤萍介紹，這4家分院的藥占比約為43%，取消藥品加成后調整了31項服務收費，測算結果是缺口約為3億元。 　　對于實力雄厚的上海財政而言，填補這個小缺口易如反掌。但財政系統的人士一直表示，愿意補貼醫院，但是要給一個機制，否則“這個錢越投越多”。 　　肖澤萍認為，如果財政把缺口全部補足，有可能助長醫生的消極怠工傾向，如果補得少了，顯然也會影響其工作積極性。 　　在先一步啟動的縣級公立醫院改革中，曾暴露出補償機制缺失的問題：醫院這頭拿不出數據，財政那頭沒有開支名目，因而無法列入正式的財政預算。在大醫院的醫藥分開改革中，問題也同樣存在。 　　并且大醫院還多出一個難題：盈余的部分如何分配？伍冀湘介紹，根據同仁醫院在改革之前的數據測算，醫藥分開以后人力成本會有相應變化，要拿出60%的醫事服務費分配給大家：30%直接給臨床一線的醫務人員，剩下的30%給各個科室和其他的職能部門。如果參照2012年的業務狀況，醫院賬面上的流水收益將增加5000多萬，而人力成本要增加8500多萬，“實際上結余沒有多少”。 　　伍冀湘透露，按照上述方案，醫務人員的收入將比改革前增加30%。即便如此，北京同級醫院的醫務人員收入仍普遍低于上海和深圳——根據上海市衛生局的調查，2010年上海市三級醫院醫務人員最高收入已達24萬元，而北京市至今尚未超過這個數字。 　　曾參與力推浙江省縣級公立醫院改革試點的浙江省衛生廳副廳長馬偉杭表示，醫藥分開只是解決了醫院的趨利，但是還不能解決醫生的趨利問題。 　　“我們現在還是要通過服務獲得收益，服務做得越多，收益就越多，誰來制約？”馬偉杭說，靠衛生系統自身的制約是有限的，醫保必須發揮首要的作用，否則改革走不下去。