治療慢性支氣管炎的克林霉素磷酸酯注射液出廠價不過0.6元，但在北京，這款藥卻以11元的中標價進入全市所有的醫院，而最終賣到患者手中要超過12元。而就是同一個廠家生產的同一品規的這款藥，在山東省的中標價卻是0.7元，在山西是0.68元，在河南是0.67元。 　　這一連串的數字背后至少有兩個疑問：第一，為什么同一款藥，北京的中標價會遠高于其他地區；第二，據媒體統計，過去10多年來，國家發改委已經28次出臺過下調藥價的文件，為什么出廠價0.6元的藥，到了患者手中，價格還會高出2000%？ 　　對同藥不同價的問題，國務院醫改辦近日回應說，主要是因為北京和山東等地執行的是不同的招標采購制度。從2010年起，山東嚴格實施了新醫改政策推行的“基本藥物集中采購制度”，而北京等9個省（區、市）尚未執行新的招標采購機制。 　　在一些專家看來，基本藥物集中采購制度“量價掛鉤、承諾單一貨源”的特性，可以擠掉部分藥價虛高的水分。最終體現出來的就是，執行新招采制度的地區，藥價降了。 　　可即便招標采購制度不同，也不應該招到高于出廠價數千倍的藥，畢竟價格主管部門還有過28道限價令。對此，國務院醫改專家咨詢委員會專家李憲法認為，在當下衛生經濟政策尚未改變的情況下，不管政府下多少猛藥，藥品的回扣問題也不可能根治。 　　“中標價”還是“入圍價” 　　北京和山東為什么采用不同的藥品采購招標模式？北京等地招標招來高價藥的根源在哪里？ 　　全國范圍內實施藥品集中招標采購制度起源于2001年，當時國務院糾風辦、衛生部等6個部門共同出臺了308號文件，意在通過完善藥品的招標采購制度，規范藥品市場，包括治理藥價虛高等問題。因為有了國務院糾風辦的參與，這套制度也被認為會對治理醫療行業的藥品回扣等商業賄賂有所裨益。 　　過去10年間，308號文件曾多次被修正，不斷有各種文件作為該文件的增補和解釋。2010年，308號文件被廢止，衛生部出臺了64號文件取而代之。但在業界看來，64號文件與308號文件在本質上是一脈相承的。 　　可以說，在過去10年里，各地藥品集中招標采購都是以308號文件，或者是后來的64號文件為規范進行的，但這套原來意在規范藥品市場的制度在執行中卻暴露出諸多不足。 　　幾天前，國務院醫改辦在回應藥價虛高問題時就指出，過去的省級招標采購存在一些不盡如人意的地方，如，只招標，不采購。 　　以克林霉素磷酸酯為例，北京市在招標的時候，可能會有幾家企業同時以11元的價格中標，但各家醫療機構并不和這些企業簽訂未來的用藥量。這次招標只意味著，這幾家企業有資格進入北京的醫院，但究竟能不能在各家醫院賣得出去，賣多少，還需要各家藥企去和醫院一一談判，去對醫生進行公關。 　　這個過程在業界被稱為“二次談判”。談的內容包括最終給醫院的價格、數量，以及給多少回扣等。 　　這個“二次談判”，正是導致藥價虛高的關鍵環節。一方面，企業要把二次談判中的“公關”費用加在藥價里。另一方面，藥品生產經營企業不清楚準確的供貨數量，難以測算供應成本，必然會把部分不合理的加成也加到藥價里。 　　所以，盡管克林霉素磷酸酯的出廠價只是0.6元，但一些企業在競標的時候會考慮把未來二次談判中不可預知的費用加在藥價中，也就有了11元的中標價。在李憲法看來，克林霉素磷酸酯11元的中標價實際只是一個入圍價。 　　在一些專家看來，這種只招不采的模式根本不能實現集中銷售、降低成本的集中采購的初衷。 　　競標基本藥物，藥企為何敢報低價 　　克林霉素磷酸酯在北京的中標價是11元，為什么山東是0.7元，只比出廠價高出0.1元？李憲法告訴中國青年報記者，根源在于兩個地區執行的是不同的招標采購制度。 　　北京執行的是由衛生部發布的64號文件，也就是與執行了10年的308號文件一脈相承的那套制度。而山東、山西、河南等地執行的，則是2010年由國辦出臺的56號文件。 　　與衛生部的64號文件相比，國辦56號文件推行的基本藥物招標采購模式，其最大的特點是招標時招采合一、量價掛鉤，并且合同訂立時只承諾單一貨源。 　　還是以克林霉素磷酸酯為例，為什么在山東，藥企就敢報出0.7元的低價？ 　　李憲法說，在山東，根據國辦56號文件，哪家企業中標克林霉素磷酸酯，它就等于占領了山東所有基層醫療機構克林霉素磷酸酯的市場。 　　根據國辦56號文件承諾單一貨源的原則，全省基層醫療機構只能使用中標企業的藥品。再有，根據量價掛鉤的原則，在與中標企業簽訂合同的同時，采購方也會承諾藥品的采購量。 　　李憲法告訴記者，對企業來說，國辦56號文件推行的采購模式有兩個優勢。第一，企業獲得了中標藥品的買賣合同，明確自己的生產量，占據了一個地區的市場份額，可以真正做到薄利多銷。第二，單一貨源的制度保證企業無需再去進行二次公關，可大幅降低交易成本。所以，企業提出的標價，就沒必要虛高了；最終到患者手里，也能是一個比較合理的價格。 　　國務院醫改辦的數據佐證了李憲法的判斷。目前全國已經有2/3的省（區、市）在采購基本藥物制度時執行了國辦56號文件。這些省與本省上一輪的藥品采購價相比，中標價格平均降幅為33%。與國家零售指導價相比，中標價格平均降幅為55%。 　　在一些專家看來，圍繞基本藥物制度招標出臺的56號文件還有一個優勢，就是可以解決以往“藥品降價死”的問題——由于藥企在中標時簽訂的合同量價合一，即便在日后的生產中，受物價上漲等因素的影響，企業有可能因中標價過低虧本生產，但虧本也得保證供貨，不得斷貨；一旦斷貨或出現質量問題，按照相關政策，藥企將會面臨被列入黑名單，甚至清退出全國基本藥物市場的風險。 　　基本藥物制度是2009～2011年國務院醫改方案的核心內容之一，目的就是確保307種基本藥物在基層醫療機構能實現零差率銷售，老百姓能獲得安全、有效和價廉的藥品。 　　國務院醫改辦幾天前通報說，還有北京等9個省（區、市）沒有執行國辦56號文件。在國務院醫改辦看來，基本藥物實行省級集中采購，不僅是采購模式的變化，也是對藥品生產流通秩序、藥品供應配送方式、政府監管模式的一場深層次變革。 　　在學界，李憲法被稱為“藥品招標采購第一人”。10多年前，他就在河南設計了我國最早的藥品招標采購試點模式，后來，又參與全國藥品招標采購相關文件的起草。 　　李憲法說，用集中招標采購的模式來治理藥價虛高，路徑上沒有錯。問題的關鍵是，必須對招標采購模式不斷完善，改變不合理的環節。一些地區克林霉素磷酸酯中標價格依然虛高，暴露出衛生部64號文件指導建立的招標采購模式存在嚴重缺陷，亟須進行調整和完善。 　　必須提及的是，由于當下執行的三年醫改的基本路徑是“保基本、強基層、建機制”，是先著力解決基本、基層的問題，摸索經驗，逐步推廣。因此，按照基本藥物制度規定，目前國辦56號文件能管住的只是縣級以下基層醫療機構的307種國家基本藥物和省級增補基本藥物的采購，大醫院的、基本藥物之外的大量藥品尚不在此文件的約束范圍之列。但是，由于按照國辦56號文件進行基本藥物的招標采購的地區，基本藥物帶價格大大下降，已經對本地區大醫院的招標價產生了比較效應和擠壓效應，同品種藥品的價格也大大下降。 　　20年動用大量行政資源博弈藥價 　　事實上，在很多專家看來，光靠國辦56號文件并不能全面化解當下藥品價格虛高的問題。一方面是，國辦56號文件只是針對基層醫療機構使用的307種基本藥物，而縣級以上大醫院使用的成千上萬種的藥品還得依照老的招標制度進行招標。 　　另一方面，藥品集中采購招標制度中存在的不規范問題，只是導致目前藥價虛高的因素之一。以藥補醫的模式不破除，醫生的收入制度不理順，公立醫院的改革不推進，藥價虛高的問題就解決不了。 　　過去20年里，對藥價虛高的問題，價格部門屢屢重拳出擊。有媒體統計過，國家發改委自從1998年成立至今，已經出臺了28份下調藥價的文件，可是老百姓依然要面對高過出廠價數千倍的藥價。 　　有業界專家總結了一條博弈流程：藥價過高、老百姓反應強烈，價格主管部門發文降價；藥價下降，企業停止生產銷售降價藥，出現“一降就死”的情況；藥企換個名稱或劑量申請“新藥”，藥監部門批準改頭換面的“新藥”，“新藥”以數倍于降價前的價格上市，價格部門再啟動降價手段……如此循環，藥價也呈螺旋式上升。 　　再有，對收受藥品回扣等腐敗現象，有關部門要切實整治。早在1992年，衛生部就發文要求糾正藥品購銷中的不正之風。1994年國務院也曾專門下發通知，要求整頓藥品市場，1996年國務院還開展過打擊藥品回扣的專項治理，多年來，藥品回扣問題也被國務院糾風辦作為糾風工作的重點。2006年，在當年的反商業賄賂戰役中，藥品價格也是重點領域。 　　可以說，相關部門已經和藥品購銷中的腐敗問題做了20年的斗爭，動用了大量的行政資源，可是為什么醫藥領域內的商業賄賂依然屢禁不止？ 　　在李憲法看來，藥品購銷中的腐敗屢禁不止，至少有三方面的原因。首先，我國目前的藥品生產總體供大于求，供求失衡，生產能力過剩，不正當競爭不可避免。其次，醫院以藥補醫的運營模式尚未改變，為企業不正當競爭提供土壤。第三，現行的藥品采購政策、價格政策和支付政策不統一、不協調，導致其效果與降低藥品價格的目標相悖。 　　比如藥價目前執行的是順價作價的定價機制，也就是說醫院可以低進低出、高進高出。對醫院來說，就是賣高價藥能賺得更多。在以藥養醫的制度推動下，大夫當然愿意開高價藥、大處方。對老百姓來說，自然享受不到幾輪降價帶來的實惠。 　　李憲法說，藥價的虛高，遠遠不是價格部門出臺幾份文件就能管住的，其中涉及到整個醫療體制的理順。 　　據悉，國務院醫改辦正在制定“十二五”期間的醫改規劃，很多業界人士也期待著在未來幾年中，能夠對大醫院的藥品采購進行科學規范。