近年來(lái)，醫(yī)藥代表這一行業(yè)總是和高藥價(jià)、藥品“帶金銷售”、醫(yī)生開(kāi)藥拿回扣等敏感字眼裹挾在一起，激起民怨。那么，醫(yī)藥代表為何成了“人人喊打”的職業(yè)？《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）出臺(tái)后，如何規(guī)范使其“角色回歸”？

醫(yī)藥代表是何角色

在業(yè)內(nèi)已是資深醫(yī)藥代表的張斌告訴記者，醫(yī)藥代表這一職業(yè)角色行為的確混亂，需要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。他認(rèn)為，《意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)藥代表工作界定得非常明確，“只能從事學(xué)術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動(dòng)，不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，失信的要記入個(gè)人信用記錄”。

事實(shí)上，這種界定原本就是醫(yī)藥代表應(yīng)該承擔(dān)的角色。“但是，現(xiàn)在很多醫(yī)藥代表幾乎就是藥品銷售員，只知道和醫(yī)生拉關(guān)系送回扣。”張斌感到有些委屈，這些所謂的醫(yī)藥代表讓正規(guī)醫(yī)藥代表無(wú)法正常開(kāi)展工作。在他奮戰(zhàn)多年的華東片區(qū)，一些城市對(duì)醫(yī)藥代表甚至“一棍子打死”。

20世紀(jì)80年代末90年代初，跨國(guó)藥企最先引進(jìn)的基本都是國(guó)外新藥，國(guó)內(nèi)醫(yī)生非常需要了解這些藥品的臨床效果。“當(dāng)時(shí)，醫(yī)藥代表普遍具有藥學(xué)或醫(yī)學(xué)背景，可對(duì)最新研究成果或用藥理念進(jìn)行解讀，開(kāi)展的學(xué)術(shù)推廣工作也深受醫(yī)生歡迎，社會(huì)地位較高，收入也不錯(cuò)。”從事醫(yī)藥行業(yè)多年的安徽某制藥公司總經(jīng)理王闊（化名）介紹，當(dāng)時(shí)甚至不少醫(yī)院的醫(yī)生也棄醫(yī)從商，進(jìn)入這一行業(yè)。

不過(guò)，這一職業(yè)發(fā)展到20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始“變味兒”。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了大批仿制藥，一個(gè)通用名下面有很多藥企生產(chǎn)，療效相差無(wú)幾，醫(yī)生擁有了更多選擇權(quán)，如何讓醫(yī)生開(kāi)自家的藥就成了醫(yī)藥代表們的努力方向。“在‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的背景下，醫(yī)藥代表的角色開(kāi)始‘錯(cuò)位’——能否和醫(yī)生拉關(guān)系成為能否被藥企聘用的主要標(biāo)準(zhǔn)，藥品‘帶金銷售’模式逐漸進(jìn)入醫(yī)院。”王闊介紹。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)藥品同質(zhì)化的程度令人吃驚。近期發(fā)布的過(guò)度重復(fù)藥品公告顯示，有129種藥品100家以上的企業(yè)同時(shí)生產(chǎn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年年底，我國(guó)有藥品生產(chǎn)企業(yè)5065家，97%的產(chǎn)品為仿制藥，藥品同質(zhì)化嚴(yán)重，低水平重復(fù)問(wèn)題突出。

醫(yī)藥代表何去何從

在王闊看來(lái)，《意見(jiàn)》的發(fā)布是醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)重要分水嶺，食品藥品監(jiān)管部門將作為醫(yī)藥代表這一行業(yè)的主管部門對(duì)其加強(qiáng)管理。“該規(guī)定實(shí)際是讓醫(yī)藥代表這個(gè)行業(yè)回歸到其原本位置。醫(yī)藥代表將面臨被‘洗牌’，一批不符合職業(yè)定位的醫(yī)藥代表將會(huì)被淘汰。”

據(jù)了解，我國(guó)的藥品流通分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營(yíng)銷隊(duì)伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報(bào)是傭金。市場(chǎng)實(shí)際運(yùn)行中，由于中國(guó)地域廣闊，代理商分為全國(guó)代理、大區(qū)代理、省級(jí)代理、地區(qū)級(jí)代理，甚至到縣級(jí)代理、醫(yī)院臨床代理。由于層層代理導(dǎo)致層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且倒票、過(guò)票和洗錢等成為常態(tài)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，全國(guó)有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，零售企業(yè)多達(dá)45.3萬(wàn)多家，前三強(qiáng)藥品批發(fā)企業(yè)市場(chǎng)占有率僅為33%，而發(fā)達(dá)國(guó)家普遍在80%以上。行業(yè)集中度低，具備現(xiàn)代化醫(yī)藥流通條件的企業(yè)僅占1.75%。“正是由于藥品流通環(huán)節(jié)多，流通秩序混亂，掛靠經(jīng)營(yíng)、過(guò)票洗錢、商業(yè)賄賂屢禁不止，推高了藥品價(jià)格，腐蝕了醫(yī)生隊(duì)伍，誘導(dǎo)了大處方、開(kāi)貴藥的行為。”

王闊認(rèn)為，《意見(jiàn)》明確提出將推行藥品購(gòu)銷“兩票制”，就是要把藥品流通環(huán)節(jié)中多余的環(huán)節(jié)砍掉，讓銷售終端的患者得益。通過(guò)這一政策主導(dǎo)下的市場(chǎng)重構(gòu)，一般情況下要求從藥品生產(chǎn)企業(yè)到達(dá)醫(yī)院銷售端僅開(kāi)兩次票，如此一來(lái)，藥品批發(fā)企業(yè)則面臨著重組重構(gòu)，相當(dāng)多的醫(yī)藥代表也要考慮是繼續(xù)堅(jiān)守還是轉(zhuǎn)行。

嚴(yán)格規(guī)范必不可少

張斌在這一行業(yè)打拼已有近20年，目前還沒(méi)有考慮離開(kāi)。“醫(yī)藥這個(gè)行業(yè)還有發(fā)展空間。”他認(rèn)為，醫(yī)藥代表是醫(yī)藥企業(yè)服務(wù)的延續(xù)，除了學(xué)術(shù)推廣之外，其重要職責(zé)還包括要向臨床醫(yī)生收集藥品的療效以及不良反應(yīng)等信息，及時(shí)反饋回藥企和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，這對(duì)確保患者用藥安全非常重要。

“實(shí)際上，醫(yī)藥代表行業(yè)走上正規(guī)之路并不易，在我國(guó)存在30多年后經(jīng)過(guò)各方努力才成為合法職業(yè)，雖然制藥企業(yè)聘用醫(yī)藥代表來(lái)推進(jìn)醫(yī)師合理用藥是一種國(guó)際通行做法。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾指出，在我國(guó)，目前的醫(yī)藥代表符合業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的并不多，具體來(lái)說(shuō)，就是既具有專業(yè)背景還能遵守研制開(kāi)發(fā)制藥企業(yè)協(xié)會(huì)（RDPAC）制定的《藥品推廣行為準(zhǔn)則》的不多。

他透露，根據(jù)《意見(jiàn)》相關(guān)要求，國(guó)家食藥監(jiān)總局正在著手進(jìn)行一些規(guī)范工作，今后社會(huì)對(duì)醫(yī)藥代表會(huì)有一個(gè)更加清晰的認(rèn)識(shí)，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且遵守行為規(guī)范的醫(yī)藥代表將對(duì)整個(gè)社會(huì)發(fā)揮重要作用。

可以看出，對(duì)醫(yī)藥代表的規(guī)范管理，不論是政府部門還是行業(yè)都在努力。但由于在中國(guó)醫(yī)療體制中，醫(yī)院掌握著約占全國(guó)藥品銷售八成的市場(chǎng)，因此在重點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)科室中穩(wěn)住臨床用藥量事關(guān)藥企的生死存亡。

在福建省醫(yī)保辦主任詹積富看來(lái)，高藥價(jià)背后的本質(zhì)問(wèn)題是當(dāng)下藥品耗材腐敗鏈條太長(zhǎng)、腐敗程度太深沒(méi)有得到根本性解決，這個(gè)問(wèn)題就是醫(yī)改8年始終難以推進(jìn)的核心原因。“如果醫(yī)院沒(méi)有回歸到救死扶傷的職責(zé)，藥品沒(méi)有回歸到治病的功能，醫(yī)生沒(méi)有回歸到看病的角色，那么醫(yī)改就不可能成功。”他直言，“兩票制”和“規(guī)范醫(yī)藥代表”雖然能為抑制藥價(jià)虛高“退燒”，但卻治標(biāo)不治本。只有國(guó)家藥監(jiān)部門管得住醫(yī)藥代表和藥價(jià)虛高回扣問(wèn)題，建議把治理藥品耗材的價(jià)格虛高、回扣等監(jiān)管責(zé)任統(tǒng)一劃歸到該部門。這是解決流通腐敗鏈條問(wèn)題的關(guān)鍵。

王闊也指出，在以藥養(yǎng)醫(yī)背景下，醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值沒(méi)有得到充分尊重而且收入過(guò)低，而醫(yī)藥企業(yè)往往能迅速滿足醫(yī)生補(bǔ)償收入的要求，所以會(huì)滋生出諸多的利益共同體，需要從以藥養(yǎng)醫(yī)的體制上來(lái)解決問(wèn)題。“當(dāng)然，只解決某一個(gè)方面的問(wèn)題效果并不會(huì)理想，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥企研發(fā)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，減少藥品低端同質(zhì)化的現(xiàn)象等，這也是終結(jié)醫(yī)藥代表低端、暴利和賄賂形象的良策之一。”