今年，“全部取消藥品加成”這句話首次出現(xiàn)在李克強總理作的政府工作報告中，這被認為是向一直以來備受詬病的虛高藥價開了刀。

看病貴是能戳中每個人痛點的現(xiàn)實難題。事實上，新一輪醫(yī)改已經(jīng)針對治理藥價虛高出臺了不少舉措，包括集中招標采購、兩票制等，但藥價到底能不能真正降下來，不少人心中還打著一個問號。

今年的政府工作報告承諾，要“深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革”。一系列改革都指向一個目標，要把藥價降下來，這也成為代表委員們熱議的焦點。

藥價到底貴在哪兒

“到底哪個環(huán)節(jié)給藥品加了價，應(yīng)該公開曝光出來。”全國人大代表、河北省滄州市中心醫(yī)院院長溫秀玲說。

從醫(yī)40年，從一名赤腳醫(yī)生到醫(yī)院院長，溫秀玲選擇“做減法”的方式談藥價，“我把關(guān)注點縮小，能不能公開藥品的出廠價格。”她認為，公開的方式可以是直接印在藥品包裝上，也可以是在政府網(wǎng)站或大眾媒體上公示。

“以往媒體曝光，一種藥從出廠到患者付費，藥價提高了幾倍、幾十倍，但誰也不知道這個藥品出廠時是多少錢。”溫秀玲說，現(xiàn)在醫(yī)院零加價了，一旦藥廠公開出廠價，那到底是在經(jīng)銷配送環(huán)節(jié)，還是在政府招標采購環(huán)節(jié)推高了藥價，都會很清楚地暴露出來，“那些敢虛高定價，把利潤再抬高幾十倍、幾百倍，以培訓費、促銷費、推廣費等名義轉(zhuǎn)交給經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表公關(guān)的，責任主體就很明確了。”

藥價透明實際上對醫(yī)生也是“減負”，溫秀玲說，這樣醫(yī)生會按病情和藥效用藥，而不會考慮其他問題，更不會因為處在整個醫(yī)療體系的最末端而承受所有壓力和責備，引發(fā)醫(yī)患糾紛和矛盾。

全國人大代表、溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院院長瞿佳說：“歸根到底是要讓藥品加價的過程透明起來。”

從“明加”到“暗扣”

“政府的決心和力度非常大，如何保證老百姓享受政策紅利，值得深思。”全國人大代表、貝達藥業(yè)股份有限公司董事長兼CEO丁列明為“全部取消藥品加成”點贊，同時指出了藥品流通和采購過程中存在的問題。

近年來很多專家反映，原來一些常用藥甚至是必需的低價藥市場上難見蹤影。“為什么藥企不愿意生產(chǎn)了？因為招標一味追求低價，廠家沒有利潤了。”丁列明指出，部分醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中招標采購價的基礎(chǔ)上再對中標藥品開展“二次議價”，讓藥企難以為繼。

2015年，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥集中采購工作中幾個問題的補充通知》明確要求，醫(yī)院不得違規(guī)網(wǎng)下采購和以各種名目要求企業(yè)返點、返款、建立賬外賬等形式的“二次議價”行為。

然而，丁列明調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“二次議價”的現(xiàn)象依舊沒有杜絕。這些醫(yī)療機構(gòu)改“明加”（藥品加成，以藥養(yǎng)醫(yī)）為“暗補”，以返點和返款方式要求藥企給予補償，從中牟取差價，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

他批評部分地區(qū)通過“聯(lián)合體帶量采購”等名義進行“二次議價”。比如個別省份在最新的藥品集中招標采購中，省級招標平臺公布中標目錄后，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)“聯(lián)合采購”與中標企業(yè)進行議價，將低于醫(yī)保支付價的差價歸醫(yī)療機構(gòu)所得，“無形中形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的另一種模式”。

這些“貓兒膩”帶來的負面影響最終還是要患者來埋單。藥企在報價時往往要考慮“二次議價”的差價空間，而不得不提高報價，“這不是違背了國家實施藥品集中招標采購的初衷嗎？”

更重要的是，這種模式直接影響藥品的質(zhì)量，甚至可能引發(fā)藥品安全問題。“低于成本價格，會迫使藥企不按照正常標準生產(chǎn)藥品。”丁列明認為，這樣會直接形成劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象，良心企業(yè)難以在競爭中取得優(yōu)勢，最終損害的還是患者的利益。

在明里暗里的此消彼長中，企業(yè)成本增加了，藥品出廠價也隨之提高，“在這個過程中，也容易滋生商業(yè)賄賂和腐敗”。

藥品短缺問題也因此產(chǎn)生。丁列明說，我國對藥品已先后開展了幾十次降價，部分藥品利潤空間已經(jīng)極為有限，這些藥品以低價中標后，再經(jīng)二次議價繼續(xù)降價，企業(yè)基本上沒有盈利的空間，甚至出現(xiàn)價格與成本倒掛現(xiàn)象，從而造成一些臨床常用、療效確切、價格低廉的藥品出現(xiàn)短缺。

他舉例說，2016年，某地區(qū)要求中成藥產(chǎn)品在省中標價的基礎(chǔ)上再降低15％，導(dǎo)致招標目錄中1200多個藥品最終僅有不到20％的品種中標，大部分藥品因為已經(jīng)接近成本價而無法再降，被迫出局。

丁列明代表建議，進一步完善藥品集中招標采購制度，規(guī)范藥品的招標投標行為，實行量價掛鉤、帶量定價、預(yù)算采購、統(tǒng)一配送，全面推行醫(yī)藥信息和醫(yī)院信息公開制度，建立統(tǒng)一的跨部門價格信息平臺，促進藥品市場價格信息透明。在此基礎(chǔ)上，有關(guān)部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)藥品采購行為的監(jiān)管和處罰力度。

根子出在定價環(huán)節(jié)

全國政協(xié)委員、白求恩國際和平醫(yī)院原院長侯艷寧談到同一種藥卻差價很大的現(xiàn)象，她認為問題的根子出在定價環(huán)節(jié)，“藥價都是物價部門來定的，而不是哪個醫(yī)院或廠家自主定的。”她說，“其中一些藥是由各省自主定價，出于利益保護等原因，很難讓他們自己把價格降下來。“

侯艷寧建議，可以由定價部門或由國家組織智庫，對某些藥品的真正成本進行核算，出一個指導(dǎo)價，這樣就不至于出現(xiàn)同一種藥價格相差幾倍甚至十幾倍的情況”。

“取消藥品加成的出發(fā)點非常好，但實際操作會面臨許多問題。”全國政協(xié)委員、中國癌癥基金會理事長、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院原院長趙平說：“過去藥品加成的做法是，100元的藥醫(yī)院可以賣到115元（即加價15％），“全部取消，就堵死了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)這條路。”他坦言，醫(yī)院里有那么多工作人員，這個運營成本誰來分擔，“一個很大的問題是補貼。”他舉例說，在取消藥品加成的一些試點地區(qū)，往往地方政府給醫(yī)院的補貼較多，如北京市人均衛(wèi)生經(jīng)費達到6000元~7000元，甚至更高。可是從全國來看，人均衛(wèi)生經(jīng)費不到3000元，在更基層的地方和貧困地區(qū)，可能更少。“那么改革的補貼誰來補，是中央政府補還是地方政府補？如果中央政府不補，地方政府又補不了，這樣的話，醫(yī)院的生存就成問題。”他建議，“要把這件事真正做實做好，這筆賬還要好好算一算。”

本報北京3月7日電

中國青年報·中青在線記者 胡春艷 陳婧　來源：中國青年報　（ 2017年03月08日 05 版）