摸石過河模式的改革，往往也會是一個試錯的過程，難免引發爭議，需要依法建立糾錯機制。關系每一個老百姓的醫藥衛生體制改革也不例外。
近日，深圳市衛計委在推行公立醫院藥品集團采購改革試點過程中，因指定本市公立醫院只能從深圳海王集團控股公司全藥網平臺采購藥品，只能與后者指定的配送企業達成藥品配送協議，而被國家發改委會同廣東發改委認定為濫用行政權力排除限制競爭，違反了《反壟斷法》。
該案首次明確了醫院選擇醫藥集團采購組織的自主權不受行政機關干預，更強調了藥品集團采購組織之間的公平競爭是通過藥品集團采購來降藥價的必經之路，為醫療衛生事業改革需要引入市場競爭、依靠市場競爭、保護市場競爭，指明了方向，亦對公立醫療保險引入市場競爭有所啟示。
深圳模式的新老問題
為了能夠降藥價，規范藥品流通，《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發[2015]7號）規定：醫院使用的所有藥品（不含中藥飲片）均應通過省級藥品集中采購平臺采購，但是在全國200個公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上，以不高于省級中標價格自行采購，同時要求各省級藥品采購平臺互聯互通，動態分享報價信息。但是，由于最終醫院與藥廠的交易價格取決于采購數量，所以這些省級平臺上報價往往仍只能作為上限參考，通常都會因高于醫院聯合體整體“帶量采購”的價格而顯得虛高。
廣東省早在2013年就已經建立了廣東省第三方藥品電子交易平臺——廣東省藥品交易中心。但是，2016年7月1日，深圳市衛計委發布《市衛生計生委關于印發深圳市推行公立醫院藥品集團采購改革試點實施方案的通知》，試點建立獨立于廣東省藥品交易中心的藥品集團采購模式，來實現集中采購的藥品總費用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上的目標，同時遏制公立醫院醫藥購銷領域商業賄賂行為。
具體而言，在“深圳模式”下，深圳市衛計委通過遴選只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務，所有深圳市的公立醫院都只能通過中標的集團采購組織——深圳本地醫藥企業海王集團的子公司全藥網采購藥品，醫藥企業也只能通過全藥網向深圳市公立醫院銷售目錄內藥品，并只能由全藥網遴選的醫藥配送企業類承擔配送業務。
由此可見，深圳藥品集團采購模式有兩方面特征：一方面，以全藥網壟斷深圳公立醫院所有藥品的采購訂單，由全藥網根據深圳衛計委相關專家組確定采購目錄與更小范圍的藥廠直接議價，限縮深圳公立醫院選擇目錄內藥品供應商的范圍；另一方面，由全藥網壟斷深圳公立醫院藥品配送的所有訂單，消除藥廠與醫藥通過配送費用分攤而變相為醫院提供“返點”的機會。
而根據《廣州日報》2016年7月6日題為《公立醫院實施藥品“團購”》的報道，深圳醫改辦負責人李創在介紹上述試點方案時指出：“目前的現狀是，省平臺中標藥品數量上萬種，而全市公立醫院常用藥品僅1000多種。由于可選擇用藥范圍廣，不僅造成同一種藥品的采購量分散，而且給醫藥代表搞變相促銷留下巨大空間。”另外，李創還表示，全省各醫療機構在省交易平臺上單獨下單采購，每月競價一次，造成單次采購量分散，難以形成“量價掛鉤、以量控價”的議價談判動力。
換言之，采購的藥品總費用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上的既定目標中，節省下來的30%一部分來自于通過壟斷深圳公立醫院訂單來形成“量價掛鉤、以量控價”的議價能力，另一方面是要砍掉藥廠通過配送環節成本分攤變相給醫院“返點”的空間。
但是，不惜違反《反壟斷法》第三十二條，依靠深圳衛計委的行政強制手段來賦予藥品集團采購組織——深圳海王藥業控股子公司全藥網——在深圳公立醫院藥品采購與配送企業指定上的壟斷地位后，不僅排除了深圳公立醫院的自主選擇權，排除了廣東省采購平臺的競爭，還有可能使全藥網獲得在醫藥采購價格談判、談判對象的選擇、談判條件，配送企業指定上獲得濫用市場支配地位的機會，并可能引發更多針對全藥網涉嫌違反《反壟斷法》濫用市場支配地位的舉報或訴訟。
深圳衛計委之所以不擔心深圳海王藥業可能因此而面臨反壟斷訴訟、舉報，或許與廣東本地反壟斷執法案件仍舊很少，且涉案企業普遍較小，涉反壟斷爭議的訴訟也多以騰訊、格力等本地龍頭企業、深圳有害生物協會等強勢行業協會勝訴告終有關。
但很顯然，對于反壟斷執法者而言，不僅要預防將來可能發生的濫用市場支配地位的限制競爭行為，更要保護好本可以存續的競爭，以及競爭存續的前提，即深圳市公立醫院自主選擇藥品集團采購組織、配送企業的經營自由。因此，面對國家發改委的調查，深圳市衛計委提出了3項具體整改措施：
允許公立醫院自主選擇委托深圳本地集團采購組織（即全藥網藥業）或在廣東省平臺采購；
恢復醫院選擇藥品配送企業自主權；
恢復藥品生產企業選擇確定配送企業的自主權。
但是，如果藥廠可以通過配送環節的成本分攤來變相給予醫院“銷售返點”，形成隱形的藥品加成，或者通過醫藥代表賄賂個別決定醫院藥品采購的醫生或領導來影響醫院采購的話，那么如果深圳衛計委落實上述這些整改措施，深圳公立醫院是否仍有動力選擇全藥網來進行集團采購藥品？是否仍愿意放棄與藥品生產企業自主協調配送成本與配送企業的機會？深圳市衛計委所期待的市立公立醫院藥品集團采購價格比“2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上”的目標還能實現嗎？
深圳衛計委違反《反壟斷法》案帶來的突破
“深圳模式”的藥品集團采購被國家發改委依據《反壟斷法》否定了，深圳衛計委遴選的藥品集團采購組織——全藥網與廣東省藥品交易中心的競爭將如何進行，又將帶來怎樣的結果。我們不得而知。但不容否定是，國家發改委通過深圳衛計委違反《反壟斷法》案給醫療事業改革帶來的突破。
國家發改委在該案通告中強調：“（以美國為代表的）成熟市場經濟國家的實踐證明，藥品集團采購模式能夠有效降低藥品采購價格，節省醫療開支，減輕患者負擔，而藥品集團采購組織之間的公平競爭是實現上述目標的關鍵之一。”此語一出，等于是將反壟斷執法的矛頭指向了《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中有關公立醫院必須通過省級采購平臺采購藥品的規定。因為，既然國家發改委可以依據《反壟斷法》保護深圳公立醫院選擇藥品集團采購組織的自主權，那么廣東其他城市的公立醫院，全國其他地區的公立醫院無疑也應擁有自主選擇藥品集團采購組織的自主權，包括選擇外省藥品集團采購組織的自主權，且各級行政機關都應予以尊重，否則也同樣屬于違反《反壟斷法》的行為。
如果北京一地的藥品陽光采購平臺能夠幫助本地近4000家醫療機構在取消15%的藥品加成后，將零售藥價降低20%左右，采購藥價降低7%左右，那么如果能建立跨省的、面向全國醫院的藥品集團采購組織或平臺，打破藥品采購中的地域歧視、地方保護，則不僅可以為全國病患、醫保降低藥品費用支出，還可以加劇醫藥企業在全國范圍的優勝劣汰，并購重組，加快中國藥企追趕外資醫企的步伐。
醫改的新方向：為公立醫保引入競爭機制
2017年4月11日，國家發展改革委在北京召開的醫療服務價格改革工作座談會上，要求各級各類公立醫院于9月底前全部取消藥品加成，推動破除“以藥補醫”。但是，即便是今年9月底以后，全國公立醫院都取消了公開的醫藥加成；即便是能夠要求只能由藥品銷售平臺對配送業務進行“派單”，斷絕藥廠假藥品配送費用分攤之名，變相為醫藥提供形同于“隱形藥品加成”的“銷售返點”；即便是影響醫院藥品采購的醫藥代表花樣促銷、變相行賄的行為都能被查處，醫院自身在降低采購藥價上的動力可能仍未必能和病患一樣強烈。甚至在藥品集團采購組織模式已經很成熟的美國，這種模式也未能幫助美國解決看病貴的難題。
因此，要實現醫療事業改革的根本勝利，更需要市場化改革、引入競爭的是中國的醫保體系。
套用國家發改委前述針對深圳衛計委違反《反壟斷法》案總結出的規律：（以德國為代表的）成熟市場經濟國家的實踐證明，在注重療效、摒棄地方保護的前提下，“醫保機構直接參與承保藥品采購議價的模式”能夠有效降低藥品采購價格，節省醫療開支，減輕患者負擔，而“醫保機構之間的公平競爭”是實現上述目標的關鍵之一。同樣面臨老齡化問題的德國，通過以公立醫療保險間的競爭為主，以私立醫保參與競爭為輔的機制，不僅穩定了藥價，促進了本國醫藥企業在不斷優勝劣汰、不斷創新中走向壯大，甚至還在維持家庭醫療保險可持續發展的同時，使TK等個別績效好的醫療保險企業能夠實現盈利，并向參保人返回部分保費。
既然國家發改委明確了醫院選擇藥品集團采購組織的自主權受《反壟斷法》保護，那么病患選擇公立醫療保險的自主權也同樣應當受《反壟斷法》保護。在逐步推進取消醫藥加成、分級診療，打破醫藥集團采購的地域壁壘，在全國范圍內引入醫藥集團采購競爭的同時，最終仍應通過推進醫保的市場化，引入公立醫保機構間的競爭，允許民營醫保參與競爭。因為只有這樣，病患才能自主選擇更能代表病患利益的醫保機構來解決看病貴的難題，市場才能最終發揮資源優化配置的基礎性作用，政府才能回歸到為利用財政補貼杠桿來宏觀調控醫保市場，通過監管措施，防范市場失靈的角色上來。只不過，醫保領域的市場化改革也和醫療事業其他領域的改革一樣，只有在時刻繃緊遵守《反壟斷法》這根弦時，才可能讓改革探索順應市場經濟的發展規律，避免重蹈權力壟斷誘發腐敗的覆轍。