自2009年新醫(yī)改以來，作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢。從目前的狀況來看，公立醫(yī)院一方面利用行政等級制集中了大量的優(yōu)質(zhì)資源，虹吸了大量患者，導(dǎo)致一些城市公立醫(yī)院處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”;另一方面機制扭曲，以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)，乃至以檢查養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍未得到緩解，惡性醫(yī)患沖突不斷。為此國務(wù)院提出“三醫(yī)聯(lián)動”，要求“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三個方面共同發(fā)力，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

那么，在社會醫(yī)療保險全民覆蓋的情況下，如何理解醫(yī)保在推動公立醫(yī)院改革中的作用?這首先需要明確醫(yī)保在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的定位;其次，還要找準(zhǔn)當(dāng)前公立醫(yī)院改革的主要癥結(jié)和主要矛盾;最后，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的政策舉措。

一、社會醫(yī)療保險在醫(yī)改中的定位

我國的醫(yī)療保障制度以社會醫(yī)療保險作為主體。社會醫(yī)療保險首先屬于保險，是參保人之間的互助互濟(jì)，應(yīng)對疾病風(fēng)險，代表全體參保人利益，籌資來源于參保人的繳費，參保人與醫(yī)保之間遵循權(quán)利義務(wù)的對等性。在社會保險為主的國家，比如德國，議會制定醫(yī)療保險的政策框架，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管，但醫(yī)療保險定位是社會自治的公法人，經(jīng)辦服務(wù)則由獨立的醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)。在我國由于歷史原因，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理是政府組織實施的。但應(yīng)該明確的是我國的社會醫(yī)療保險不具有對其他部門的行政權(quán)力。

由此出發(fā)，醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位是代表參保人利益的醫(yī)療服務(wù)購買方和第三方付費方，而公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供方，二者之間是針對醫(yī)療服務(wù)的市場交易關(guān)系。醫(yī)保與公立醫(yī)院之間不存在行政關(guān)系，醫(yī)保也不是公立醫(yī)院的“成本補償渠道”。“成本補償渠道”的說法指的是以公立醫(yī)院的成本核算為準(zhǔn)，要求醫(yī)保被動進(jìn)行支付。醫(yī)保作為“補償渠道”的情況下，公立醫(yī)院就沒有提高效率、控制成本的激勵，因為成本越高則得到的“補償越多”。若如此，則將是那些成本最高、效率最低的公立醫(yī)院得到最高收入。而交易關(guān)系指的是，雙方遵循市場談判的規(guī)則，如果供方不能提供合意的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保可以不予支付，以此激勵供方提高效率和服務(wù)質(zhì)量。

因此，在“三醫(yī)聯(lián)動”中，給定全民醫(yī)保的前提，醫(yī)保發(fā)揮的作用應(yīng)該是作為最大的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥購買方發(fā)揮的作用，醫(yī)保通過考量不同提供方的醫(yī)療服務(wù)價格和質(zhì)量進(jìn)行選擇，購買醫(yī)療服務(wù)，促使供方提高效率和服務(wù)質(zhì)量，從而推動公立醫(yī)院改革。醫(yī)保重新行政化，或成為其他行政部門的附屬機構(gòu)，以行政權(quán)力來推動供方的改革，這不符合醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位。一些地區(qū)將“三醫(yī)聯(lián)動”理解為醫(yī)保、財政和醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門的合并，這不僅是對醫(yī)療保險的誤解，也違背我國建立社會保險制度的基本原則。

從這個角度，對于醫(yī)保和參保人而言，供方的所有制性質(zhì)和舉辦主體是誰并不在考慮之列。醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供給方的選擇基于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格，只要質(zhì)優(yōu)價廉滿足參保人需求即可，是公立的還是社會辦的，是營利性還是非營利性的，都不是醫(yī)保是否支付、支付多少的根據(jù)。這一點對于公立醫(yī)院也是適用的，不能因為醫(yī)院是公立的就必須根據(jù)其成本進(jìn)行支付。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院改革主要進(jìn)展及存在的問題

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。2009年新醫(yī)改框架確定的公立醫(yī)院改革原則是“四分開”：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。從公立醫(yī)院改革的進(jìn)展看，縣級公立醫(yī)院改革全面展開，城市公立醫(yī)院改革仍在試點，并未形成全國統(tǒng)一的改革模式。從當(dāng)前的進(jìn)展及存在的問題分析，主要有以下幾點：

第一，公立醫(yī)院與行政部門之間的關(guān)系仍未理順。公立醫(yī)院與行政部門之間關(guān)系的改革思路是“政事分開、管辦分開”。為此，一些地區(qū)嘗試成立醫(yī)院管理局或類似的機構(gòu)。但這些機構(gòu)仍然與衛(wèi)生行政部門保持上下級關(guān)系，或直接是行政部門的二級機構(gòu)。公立醫(yī)院仍然維持了原有的公立事業(yè)單位體制，在人事制度、薪酬制度、編制管理等方面，未有實質(zhì)性的改革。這一方面束縛了公立醫(yī)院的自主經(jīng)營，但另一方面卻又給予了公立醫(yī)院實際上的行政壟斷地位。在行政管制下實現(xiàn)行政壟斷的經(jīng)濟(jì)利益，這是導(dǎo)致公立醫(yī)院各種亂象的根源，也是公眾看到的公立醫(yī)院“逐利性”的根源。

第二，在醫(yī)藥分開方面，總量平衡、結(jié)構(gòu)平移、取消藥品加成的思路成為主流。這一思路保證醫(yī)院總體收入不下降的情況下，將原來來自藥品的收入轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)收費上。從幾個城市的試點來看，確實降低了醫(yī)院的藥占比，但是仍未實現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開，醫(yī)院仍然是最大的藥品銷售方，且在藥品的購買市場和銷售市場都仍然具有雙向壟斷地位。這種內(nèi)在機制不改革，任何表面上的收入結(jié)構(gòu)平移都難以撼動公立醫(yī)院的通過藥品“逐利”的動機。此外，這一改革主要針對的是醫(yī)院;而在當(dāng)前公立醫(yī)院的人事管理制度下，醫(yī)生仍然具有以藥養(yǎng)醫(yī)的內(nèi)在激勵。

第三，行政等級制的醫(yī)療資源配置機制沒有改變。我國醫(yī)療資源的配置仍然沿襲了計劃經(jīng)濟(jì)體制下的行政等級制，醫(yī)療機構(gòu)分為基層和醫(yī)院，醫(yī)院分為三級十等，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的資源有顯著的差別。這種等級制的醫(yī)療資源配置導(dǎo)致高等級醫(yī)院、大醫(yī)院、城市地區(qū)的醫(yī)院能夠得到更多的行政壟斷權(quán)力和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。醫(yī)生的職稱制度、人事制度、薪酬制度都與等級掛鉤。城市公立醫(yī)院借助這種行政壟斷權(quán)力不斷虹吸各種優(yōu)質(zhì)資源和患者，從而導(dǎo)致大醫(yī)院總是“人滿為患”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時常“門可羅雀”。

從數(shù)據(jù)看，全國門診診療人次中相比于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)院占比從2009年的35.0%上升到2013年的37.5%，住院人次中醫(yī)院占比從2009年的64.0%上升到2013年的72.9%;從三個等級的醫(yī)院來看，三級醫(yī)院門診占比從2009年的35.9%上升到2013年的39.8%，住院人次中三級醫(yī)院占比從2009年的31.4%上升到2013年的38.9%。這種患者向醫(yī)院尤其是三級醫(yī)院集中的趨勢在一些大城市尤其嚴(yán)重。這也是我國醫(yī)改近兩年提出并大力推動所謂“分級診療”的主要背景。

總體而言，近年來的醫(yī)改措施不僅沒有削弱公立醫(yī)院的行政壟斷地位，而且在一定程度上加強了這種壟斷地位。公立醫(yī)院改革中遇到的最核心問題就是公立醫(yī)院的行政壟斷地位不斷得到強化，“虹吸”大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者，并借此要求付費方對其成本進(jìn)行補償。

在多數(shù)患者主要集中在少數(shù)幾家公立醫(yī)院就醫(yī)的情況下，任何削弱公立醫(yī)院壟斷地位的改革措施都難以推動。特別是在局部性的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場中，少數(shù)幾家公立醫(yī)院壟斷了幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)供給。在這樣的情況下，作為主要購買方的醫(yī)療保險只能被動付費，任何旨在提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低成本的付費方式都難以發(fā)揮實質(zhì)性作用。近年來各地醫(yī)保進(jìn)行的付費方式改革，在這種公立醫(yī)院壟斷的情況下也難以發(fā)揮作用。以總額預(yù)付為例，其改革結(jié)果變成了總額限費，完全失去了預(yù)付制下推動醫(yī)院提高效率的作用。

三、醫(yī)保如何推動公立醫(yī)院改革

我國已經(jīng)實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的全民覆蓋，醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)最大的單一付費方。2013年醫(yī)療機構(gòu)來自醫(yī)保基金的收入占全部業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)到50.2%。但是，如前所述，醫(yī)保面臨的情況是公立醫(yī)院行政性壟斷。在區(qū)域性市場環(huán)境中，這種壟斷尤為明顯。在這樣的情況下，公立醫(yī)院失去了控制成本、提高效率和服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在激勵。一些地區(qū)的醫(yī)保基金成為公立醫(yī)院的“成本補償渠道”，成了變相的“二財政”。這種狀況不符合醫(yī)保的定位與醫(yī)改的目標(biāo)，也難以緩解“看病難、看病貴”的問題。

自2009年新醫(yī)改開始，大醫(yī)院“過度擁擠”、資源浪費和醫(yī)患沖突頻發(fā)的現(xiàn)象愈演愈烈。對醫(yī)保而言，則是不合理的醫(yī)療費用不斷上漲，參保人難以獲得良好的服務(wù)。一些地區(qū)醫(yī)保基金面臨支付壓力，很大程度上也是因為難以控制醫(yī)療費用的不合理上漲。近年來在推動公立醫(yī)院改革方面，醫(yī)保也做了很多工作，例如付費方式的改革一度被認(rèn)為是解決醫(yī)改難題的突破口。但幾年來的實踐表明，沒有供方尤其是公立醫(yī)院的實質(zhì)性改革，付費方式也很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。考慮到醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位，以及當(dāng)前公立醫(yī)院改革存在的主要問題，醫(yī)保推動公立醫(yī)院改革應(yīng)著眼于如下兩個方面：

第一，推動醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)，將醫(yī)療保險的協(xié)議和定點管理定位到醫(yī)師，而不是醫(yī)院。這有兩個理由：一是在當(dāng)前公立醫(yī)院不斷強化的行政壟斷地位下，特別是在區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)市場中，協(xié)議定點到醫(yī)院，醫(yī)保基本上沒有談判能力，只能被動付費，即使醫(yī)院違規(guī)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)保也沒有辦法真正落實懲罰措施。一般的情況不過是扣減一部分費用。但這對占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院而言，基本上沒有約束力。而若定點到醫(yī)師，那么醫(yī)師違規(guī)或提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的管理就非常簡單，直接取消定點資格，也不會影響到醫(yī)療服務(wù)的提供。這在全民醫(yī)保的情況下，對醫(yī)生行為的約束力最強，激勵性也最強。二是在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生是核心，整個激勵制度的核心是激勵醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。如果定點單位是醫(yī)院，那么醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督仍然需要通過醫(yī)院來進(jìn)行，增加了不必要的信息扭曲。

第二，推動醫(yī)、藥分開支付，形成醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)藥銷售方的分開談判機制。2015年《推進(jìn)藥品價格改革的意見》明確提出制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但是在醫(yī)藥不分、藥品主要由醫(yī)院銷售的情況下，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定還是不能繞開醫(yī)院。從當(dāng)前的思路看，醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)變成了根據(jù)醫(yī)保的支付能力確定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保談判機制難以形成。下一步的突破口，應(yīng)考慮對醫(yī)生和醫(yī)院合乎診療標(biāo)準(zhǔn)的處方進(jìn)行院外醫(yī)保支付，推動醫(yī)院處方外流，實現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。對定點的醫(yī)院和醫(yī)生只對其醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行談判;同時，醫(yī)保直接與醫(yī)藥銷售方進(jìn)行集體談判，確定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付價格。(王震系中國社科院公共政策研究中心副主任)

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