作為分級(jí)診療制度建立的關(guān)鍵，家庭醫(yī)生成為今年全國(guó)兩會(huì)的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。數(shù)據(jù)顯示，截至2017年11月底，全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，全人群簽約率達(dá)35%。從數(shù)量上看家庭醫(yī)生簽約率較高，但實(shí)際上存在“簽而不約”、“為簽而簽”等現(xiàn)象。分析認(rèn)為，在全科醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，簽約人數(shù)較多，很容易出現(xiàn)“簽而不約”現(xiàn)象。另外，薪酬水平和升職空間等因素也影響全科醫(yī)生的就職積極性。

簽而不約

簽約家庭醫(yī)生成為我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系中不可或缺的環(huán)節(jié)。家庭醫(yī)生又名全科大夫，主要提供家庭醫(yī)療保健服務(wù)、個(gè)性化預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，為患者解決日常健康問題和保健需求。

與前幾年簽約數(shù)量較少不同，目前家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)已經(jīng)有了較大改變。2017年12月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自2017年5月起，各地通過國(guó)家專門信息系統(tǒng)報(bào)送家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展數(shù)據(jù)，以縣（市、區(qū)）為單位進(jìn)行填報(bào)，省級(jí)進(jìn)行匯總，報(bào)送到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委。截至2017年12月，一般人群簽約率、重點(diǎn)人群簽約率分別完成了30%、60%的醫(yī)改工作目標(biāo)。

就北京地區(qū)而言，在2017年9月舉辦的京臺(tái)科技論壇基層衛(wèi)生分論壇上，北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)理事張向東在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，北京市 16個(gè)區(qū)的335家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及 1600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在居民簽約方面，全市目前累計(jì)簽約居民為766萬人，其中，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到75%。

不過，在簽約率上升的同時(shí)，家庭醫(yī)生卻面臨“簽而不約”的問題，不管是居民還是醫(yī)生，積極性都不高。3月12日上午10點(diǎn)，北京市朝陽區(qū)小黃莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生辦公室內(nèi)有兩名醫(yī)生坐診，當(dāng)記者咨詢家庭醫(yī)生簽約具體情況時(shí)，一位醫(yī)生指向墻上貼有的海報(bào)稱，“你先自己看看，有需要的項(xiàng)目我可以幫你辦理。”記者咨詢海報(bào)中提到的健康管理項(xiàng)目時(shí)，該醫(yī)生表示，健康管理項(xiàng)目就是幫助65歲以上的老年人量血壓、測(cè)血糖、平衡心肺。“簽約家庭醫(yī)生就意味著你的檔案歸我們管理，自己到社區(qū)服務(wù)中心看病，我們每天都忙不過來，不可能會(huì)記住照顧到每一個(gè)簽約的用戶。”另一名醫(yī)生說道。

事實(shí)上，家庭醫(yī)生“簽而不約”現(xiàn)象在全國(guó)范圍內(nèi)多有發(fā)生。2017年11月30日，安徽省六安市霍邱縣衛(wèi)計(jì)委在官網(wǎng)公布，在范橋鎮(zhèn)萬前村進(jìn)行的家庭醫(yī)生簽約隨機(jī)抽查過程中發(fā)現(xiàn)，7位貧困戶中，有2戶不認(rèn)識(shí)簽約醫(yī)生，貧困戶家中看不到簽約協(xié)議。

全國(guó)人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量繁重，公共衛(wèi)生、門急診、健康管理、各類咨詢等任務(wù)龐雜。很多地方一名全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)(基本一名護(hù)士和一名公共衛(wèi)生人員)平均簽約居民近1000名，全年幾無休息日的情況較普遍。

醫(yī)資短缺

薪酬水平較低等因素導(dǎo)致全科醫(yī)生缺口大是影響家庭醫(yī)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。北京商報(bào)記者此前從方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，方莊社區(qū)一線全科醫(yī)生人數(shù)僅為20人左右。一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士向北京商報(bào)記者表示，待遇差是全科醫(yī)生數(shù)量少的主要原因。“待遇比較差導(dǎo)致很多人都不愿意當(dāng)全科醫(yī)生，甚至有些醫(yī)生因?yàn)榇鲚^低選擇調(diào)走，這樣一來全科醫(yī)生數(shù)量反而減少。”

全國(guó)人大代表、廣平縣愛心敬老院院長(zhǎng)劉貴芳建議，應(yīng)盡快建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，對(duì)現(xiàn)有的基層醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的同時(shí)建立一套行之有效的長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，真正提高服務(wù)能力。另外，充分利用城市醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才資源，通過政策引導(dǎo)，支持有職稱的臨床醫(yī)師或符合條件的退休臨床醫(yī)師，下沉到基層長(zhǎng)期服務(wù)。

事實(shí)上，有關(guān)全科醫(yī)生薪酬較低等問題已經(jīng)引起社會(huì)關(guān)注。2016年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出，要“在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜”。

另外，居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知改變也對(duì)家庭醫(yī)生落地起到重要作用。家庭醫(yī)生不是去居民家里看病，而是國(guó)家提供給居民的一項(xiàng)公共衛(wèi)生產(chǎn)品，為居民提供基本服務(wù)的同時(shí)節(jié)省費(fèi)用。家庭醫(yī)生的作用是為居民提供健康規(guī)劃，居民與家庭醫(yī)生多次接觸后，家庭醫(yī)生了解簽約居民身體狀況，為慢性病、常見病等患者提供基礎(chǔ)治療，為需要去三甲醫(yī)院治療的患者給予就醫(yī)意見。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，中國(guó)的家庭醫(yī)生和國(guó)外的家庭醫(yī)生并不是一個(gè)概念，中國(guó)的家庭醫(yī)生更多地是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，從衛(wèi)計(jì)委對(duì)家庭醫(yī)生內(nèi)涵的表述來看，健康教育、健康管理和健康咨詢是主要內(nèi)容，具體的問診只是家庭醫(yī)生的一小部分。北京市衛(wèi)計(jì)委原巡視員郭積勇曾表示，家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)目前只對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，這與國(guó)外的私人醫(yī)生間存在著根本不同。

資本激活

家庭醫(yī)生在簽約人數(shù)達(dá)到一定量的同時(shí)開始面臨新的問題。全國(guó)人大代表、奧克斯集團(tuán)董事長(zhǎng)鄭堅(jiān)江在接受媒體采訪時(shí)表示，目前，全國(guó)簽約人數(shù)已完成任務(wù)目標(biāo)，但實(shí)施效果很不理想，只看指標(biāo)不看質(zhì)量，“被簽約”、“為簽而簽”’、“簽而不約”等形式簽約現(xiàn)象普遍存在。在鄭堅(jiān)江看來，雖然國(guó)家部委、各省市都先后印發(fā)關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的指導(dǎo)意見或?qū)嵤┓桨福?guī)定都較為籠統(tǒng)和粗糙，操作性不強(qiáng)，各地方出臺(tái)的一些具體實(shí)施辦法也并沒有落到實(shí)處。

針對(duì)目前家庭醫(yī)生簽約面臨的問題，鄭堅(jiān)江建議，試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市場(chǎng)化，考慮獨(dú)立醫(yī)生、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院等社會(huì)資本進(jìn)入，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制激活家庭醫(yī)生動(dòng)力；并實(shí)行家庭醫(yī)生注冊(cè)定期更換制，由居民自己選擇簽約醫(yī)生，倒逼服務(wù)供方“簽而必約”。

事實(shí)上，目前已經(jīng)有資本進(jìn)入家庭醫(yī)生領(lǐng)域進(jìn)行市場(chǎng)化操作。公開資料顯示，成都正廣興家庭醫(yī)生醫(yī)院管理集團(tuán)主要從事家庭醫(yī)生服務(wù)，目前在全國(guó)擁有綜合門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生服務(wù)中心等多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

成都正廣興家庭醫(yī)生醫(yī)院管理集團(tuán)CEO胡冰在接受記者采訪時(shí)表示，根據(jù)目前國(guó)家全科醫(yī)生數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)覆蓋不了全國(guó)居民家庭醫(yī)生服務(wù)的需求。公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是國(guó)家保基本、提供均等化服務(wù)的機(jī)構(gòu)，無論從編制上或支付機(jī)制上面臨很多限制，現(xiàn)有的社區(qū)全科醫(yī)生人力提供基礎(chǔ)的醫(yī)療或公衛(wèi)服務(wù)尚嫌不足。而家庭醫(yī)生面對(duì)的是包括企業(yè)白領(lǐng)等不同階層的人群，不同人群對(duì)家庭醫(yī)生的健康管理需求也不一樣，提供最基礎(chǔ)的服務(wù)滿足不了這部分人群的需求，他們需要更高層次更多元化的服務(wù)，這也就是造成“簽而不約”的原因之一。“資本的進(jìn)入，市場(chǎng)化的運(yùn)作能夠給用戶提供更多元化的服務(wù)，滿足不同群體的需求，從而讓居民用戶體會(huì)到家庭醫(yī)生帶來的幫助；此外，在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人力培訓(xùn)方面也能夠更接地氣，貼近市場(chǎng)需求，學(xué)以致用。”