很多2型糖尿病患者都有這樣的經(jīng)歷，苦于單一或者多種降糖藥控糖的效果不佳，血糖忽高忽低，在咨詢自己的主治醫(yī)生后，又往往不能得到比較確切的用藥指導(dǎo)，最終無奈只能使用胰島素控糖，但又因?yàn)橛袆?chuàng)方式帶來的恐懼感和心理抵抗導(dǎo)致治療依從性較差，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)。

　　這一情況近期有望得到改變。

　　8月24日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，眾多患者和臨床醫(yī)生期待已久的《中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)》正式發(fā)布。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院余學(xué)鋒教授

　　據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院余學(xué)鋒教授介紹，該《共識(shí)》的出臺(tái)頗為不易，共組織了6次討論，歷經(jīng)8次修改，覆蓋了50多名專家。

　　該共識(shí)重點(diǎn)圍繞口服降糖藥（OAD）聯(lián)合治療的原則、起始時(shí)機(jī)、不同聯(lián)合方案的特點(diǎn)、適用人群，以及特殊人群中選擇聯(lián)合方案的注意事項(xiàng)4大主題模塊提出17條主要推薦意見。

　　余學(xué)鋒教授說，因?yàn)樘悄虿〔±砩頇C(jī)制復(fù)雜，隨著病程的延長，患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸下降。據(jù)大樣本臨床數(shù)據(jù)顯示，診斷后3年，約50%的患者血糖不達(dá)標(biāo)需要增加1種以上的降糖藥，9年后達(dá)標(biāo)率僅13%，必須使用聯(lián)合治療。

　　而薈萃分析結(jié)果則顯示，與二甲雙胍單藥治療相比，口服降糖藥早期聯(lián)合可顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c水平，提高達(dá)標(biāo)率，而這也正是該《共識(shí)》的基礎(chǔ)。

　　隨后，余學(xué)鋒教授詳細(xì)解讀了《中國成人T2DM口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)》，他認(rèn)為該《共識(shí)》從7個(gè)方面為2型糖尿病領(lǐng)域醫(yī)患共同關(guān)注的主要問題提供了答案和指導(dǎo)。

　　1.口服降糖藥有哪幾類？各有什么特點(diǎn)？

　　2.口服降糖藥聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)遵循什么原則？

　　3.何時(shí)啟動(dòng)口服降糖藥聯(lián)合治療？

　　4.以二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)治療方案各有哪些優(yōu)勢(shì)和不足？

　　5.二甲雙胍禁忌癥或不耐受的患者，其他OAD是否可以聯(lián)合？

　　6.口服降糖藥三聯(lián)方案有哪些？

　　7.口服降糖藥聯(lián)合治療在特殊人群中應(yīng)用需注意哪些事項(xiàng)？

　　針對(duì)這些問題，余學(xué)峰教授主要從四個(gè)方面對(duì)指南進(jìn)行了展開——

　　首先，《共識(shí)》指出，2型糖尿病患者開展OAD聯(lián)合治療的原則是，生活方式干預(yù)是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，聯(lián)合治療應(yīng)結(jié)合患者病情、藥品特點(diǎn)、效價(jià)比等而定。

　　在具體選擇藥物時(shí)，可參考以下原則：

　　1.作用機(jī)制互補(bǔ)；

　　2.低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化，不良反應(yīng)無疊加；

　　3.合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，優(yōu)先選擇聯(lián)用具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物；

　　4.超重或肥胖患者，優(yōu)先選擇聯(lián)用減重或不增加體重的藥物。

　　其次，《共識(shí)》指出，2型糖尿病患者開展OAD聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)并不是一刀切的單一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而是分成了四種情況，以便給臨床醫(yī)生充分的選擇——

　　1.經(jīng)充分劑量調(diào)整二甲雙胍單藥治療3個(gè)月，仍未達(dá)到個(gè)體化的降糖目標(biāo)，則啟動(dòng)OAD聯(lián)合治療；

　　2.新診斷2型糖尿病初始HbA1c≥7.5%且伴有明顯臨床癥癥狀時(shí)，可考慮直接啟動(dòng)OAD聯(lián)合治療；

　　3.大劑量二甲雙胍單藥治療不能耐受時(shí)，可考慮小劑量二甲雙胍聯(lián)合另外一種口服藥；

　　4.初診血糖較高的患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后血糖得到控制或緩解之后，部分患者可以改為OAD聯(lián)合治療。

　　余學(xué)峰還指出，關(guān)于OAD聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)，目前的各國指南說法不一。我國CDS指南認(rèn)為，二甲雙胍單藥治療血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c＞7.0%），可聯(lián)合第二種降糖藥。美國ADA指南指出：二甲雙胍單藥治療3個(gè)月血糖控制不佳，可聯(lián)合第二種降糖藥。此外，若HbA1c＞9%的初治患者，可起始兩藥聯(lián)合治療。ACE指南則將起始兩藥聯(lián)合的HbA1c值由9%下降到了7.5%。而該《共識(shí)》提出的OAD聯(lián)合治療的情況則更為具體和更具操作性，是對(duì)指南的有利補(bǔ)充。

　　再次，《共識(shí)》中詳細(xì)對(duì)二聯(lián)治療方案的個(gè)體化選擇進(jìn)行了推薦（其中A為強(qiáng)力推薦，代表證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；B為推薦，代表有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊；C為不作為常規(guī)推薦，代表有證據(jù)能夠改善健康解決，但無法明確風(fēng)險(xiǎn)獲益比；D則為不推薦，代表證據(jù)不足或健康結(jié)局弊大于利）：

　　1.二甲雙胍：如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的OAD二聯(lián)治療方案；對(duì)于二甲雙胍存在禁忌證或不耐受的患者，可以考慮其他不同作用機(jī)制的OAD聯(lián)合。（推薦級(jí)別：A）

　　2.磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類：藥物降糖能力強(qiáng)，但增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和/或體重，其心血管安全性有待前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。其與二甲雙胍聯(lián)合更適合于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM患者。（推薦級(jí)別：B）

　　3.α-糖苷酶抑制劑：適用于以餐后血糖升高為主的患者，其與二甲雙胍聯(lián)用療效和安全性較好，可減輕體重，減少血糖波動(dòng)，具有心血管安全性證據(jù)，可作為T2DM餐后血糖升高明顯尤其是合并超重/肥胖患者的首選二聯(lián)方案之一。（推薦級(jí)別：B）

　　4.DPP-4抑制劑：聯(lián)合二甲雙胍療效確切，對(duì)體重影響小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，胃腸道不良反應(yīng)少，且多數(shù)DPP-4抑制劑的心血管安全性已得以前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。因此，DPP-4抑制劑可作為多數(shù)T2DM患者起始二聯(lián)治療的選擇方案。（推薦級(jí)別：B）

　　5.SGLT-2抑制劑：聯(lián)合二甲雙胍在長期療效和減重方面相對(duì)于其他OAD更優(yōu)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，而且具有明確的心血管獲益證據(jù)（恩格列凈和卡格列凈），可作為T2DM合并ASCVD患者的首選二聯(lián)治療方案。（推薦級(jí)別：A）

　　6.已經(jīng)接受二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)治療方案的患者，如血糖控制良好、可耐受且無明顯低血糖、體重增加或其他不良事件發(fā)生，無需更換原有的治療方案。（推薦級(jí)別：B）

　　最后，該《共識(shí)》中對(duì)特殊人群OAD聯(lián)合方案做了詳細(xì)說明。據(jù)余學(xué)鋒教授介紹，7大類降糖藥的作用機(jī)制和藥物特點(diǎn)各不相同。所以《共識(shí)》在基于國內(nèi)外循證研究基礎(chǔ)上，對(duì)特殊2型糖尿病人群的OAD聯(lián)用方案做出了個(gè)體化推薦：

　　1.T2DM合并ASCVD：基于降糖藥物對(duì)心血管結(jié)局的影響，合并ASCVD的T2DM患者應(yīng)首選SGLT-2抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合的方案。（推薦級(jí)別：A）

　　2.T2DM合并肥胖：基于降糖藥物對(duì)體重的影響，T2DM合并肥胖患者宜選用減輕體重至少是不增加體重的藥物，主要推薦SGLT-2抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、

　　DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯(lián)用。（推薦級(jí)別：B）　3.老年糖尿病患者：基于降糖藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)：老年糖尿病患者常有多種并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，易發(fā)生低血糖，推薦二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑作為一線治療選擇或以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。（推薦級(jí)別：B）

　　4.合并慢性腎臟病：基于降糖藥物在腎臟的代謝特點(diǎn)，利格列汀、那格列奈、羅格列酮可在T2DM合并慢性腎臟病患者中全程使用，無需調(diào)整劑量；其他降糖藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者的eGFR調(diào)整劑量。（推薦級(jí)別：A）