很多2型糖尿病患者都有這樣的經歷，苦于單一或者多種降糖藥控糖的效果不佳，血糖忽高忽低，在咨詢自己的主治醫生后，又往往不能得到比較確切的用藥指導，最終無奈只能使用胰島素控糖，但又因為有創方式帶來的恐懼感和心理抵抗導致治療依從性較差，從而出現惡性循環。

　　這一情況近期有望得到改變。

　　8月24日，在中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會議上，眾多患者和臨床醫生期待已久的《中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯合治療專家共識》正式發布。

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院余學鋒教授

　　據華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院余學鋒教授介紹，該《共識》的出臺頗為不易，共組織了6次討論，歷經8次修改，覆蓋了50多名專家。

　　該共識重點圍繞口服降糖藥（OAD）聯合治療的原則、起始時機、不同聯合方案的特點、適用人群，以及特殊人群中選擇聯合方案的注意事項4大主題模塊提出17條主要推薦意見。

　　余學鋒教授說，因為糖尿病病理生理機制復雜，隨著病程的延長，患者β細胞功能進行性減退，血糖達標率逐漸下降。據大樣本臨床數據顯示，診斷后3年，約50%的患者血糖不達標需要增加1種以上的降糖藥，9年后達標率僅13%，必須使用聯合治療。

　　而薈萃分析結果則顯示，與二甲雙胍單藥治療相比，口服降糖藥早期聯合可顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c水平，提高達標率，而這也正是該《共識》的基礎。

　　隨后，余學鋒教授詳細解讀了《中國成人T2DM口服降糖藥聯合治療專家共識》，他認為該《共識》從7個方面為2型糖尿病領域醫患共同關注的主要問題提供了答案和指導。

　　1.口服降糖藥有哪幾類？各有什么特點？

　　2.口服降糖藥聯合治療時應遵循什么原則？

　　3.何時啟動口服降糖藥聯合治療？

　　4.以二甲雙胍為基礎的二聯治療方案各有哪些優勢和不足？

　　5.二甲雙胍禁忌癥或不耐受的患者，其他OAD是否可以聯合？

　　6.口服降糖藥三聯方案有哪些？

　　7.口服降糖藥聯合治療在特殊人群中應用需注意哪些事項？

　　針對這些問題，余學峰教授主要從四個方面對指南進行了展開——

　　首先，《共識》指出，2型糖尿病患者開展OAD聯合治療的原則是，生活方式干預是2型糖尿病治療的基礎，聯合治療應結合患者病情、藥品特點、效價比等而定。

　　在具體選擇藥物時，可參考以下原則：

　　1.作用機制互補；

　　2.低血糖風險最小化，不良反應無疊加；

　　3.合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，優先選擇聯用具有明確心血管獲益證據的藥物；

　　4.超重或肥胖患者，優先選擇聯用減重或不增加體重的藥物。

　　其次，《共識》指出，2型糖尿病患者開展OAD聯合治療的時機并不是一刀切的單一時間節點，而是分成了四種情況，以便給臨床醫生充分的選擇——

　　1.經充分劑量調整二甲雙胍單藥治療3個月，仍未達到個體化的降糖目標，則啟動OAD聯合治療；

　　2.新診斷2型糖尿病初始HbA1c≥7.5%且伴有明顯臨床癥癥狀時，可考慮直接啟動OAD聯合治療；

　　3.大劑量二甲雙胍單藥治療不能耐受時，可考慮小劑量二甲雙胍聯合另外一種口服藥；

　　4.初診血糖較高的患者經過短期胰島素強化治療后血糖得到控制或緩解之后，部分患者可以改為OAD聯合治療。

　　余學峰還指出，關于OAD聯合治療的時機，目前的各國指南說法不一。我國CDS指南認為，二甲雙胍單藥治療血糖控制不達標（HbA1c＞7.0%），可聯合第二種降糖藥。美國ADA指南指出：二甲雙胍單藥治療3個月血糖控制不佳，可聯合第二種降糖藥。此外，若HbA1c＞9%的初治患者，可起始兩藥聯合治療。ACE指南則將起始兩藥聯合的HbA1c值由9%下降到了7.5%。而該《共識》提出的OAD聯合治療的情況則更為具體和更具操作性，是對指南的有利補充。

　　再次，《共識》中詳細對二聯治療方案的個體化選擇進行了推薦（其中A為強力推薦，代表證據肯定，能夠改善健康結局，利大于弊；B為推薦，代表有較好證據，能夠改善健康結局，利大于弊；C為不作為常規推薦，代表有證據能夠改善健康解決，但無法明確風險獲益比；D則為不推薦，代表證據不足或健康結局弊大于利）：

　　1.二甲雙胍：如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的OAD二聯治療方案；對于二甲雙胍存在禁忌證或不耐受的患者，可以考慮其他不同作用機制的OAD聯合。（推薦級別：A）

　　2.磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類：藥物降糖能力強，但增加低血糖風險和/或體重，其心血管安全性有待前瞻性隨機對照研究驗證。其與二甲雙胍聯合更適合于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM患者。（推薦級別：B）

　　3.α-糖苷酶抑制劑：適用于以餐后血糖升高為主的患者，其與二甲雙胍聯用療效和安全性較好，可減輕體重，減少血糖波動，具有心血管安全性證據，可作為T2DM餐后血糖升高明顯尤其是合并超重/肥胖患者的首選二聯方案之一。（推薦級別：B）

　　4.DPP-4抑制劑：聯合二甲雙胍療效確切，對體重影響小，低血糖風險低，胃腸道不良反應少，且多數DPP-4抑制劑的心血管安全性已得以前瞻性隨機對照研究驗證。因此，DPP-4抑制劑可作為多數T2DM患者起始二聯治療的選擇方案。（推薦級別：B）

　　5.SGLT-2抑制劑：聯合二甲雙胍在長期療效和減重方面相對于其他OAD更優，低血糖風險低，而且具有明確的心血管獲益證據（恩格列凈和卡格列凈），可作為T2DM合并ASCVD患者的首選二聯治療方案。（推薦級別：A）

　　6.已經接受二甲雙胍為基礎的二聯治療方案的患者，如血糖控制良好、可耐受且無明顯低血糖、體重增加或其他不良事件發生，無需更換原有的治療方案。（推薦級別：B）

　　最后，該《共識》中對特殊人群OAD聯合方案做了詳細說明。據余學鋒教授介紹，7大類降糖藥的作用機制和藥物特點各不相同。所以《共識》在基于國內外循證研究基礎上，對特殊2型糖尿病人群的OAD聯用方案做出了個體化推薦：

　　1.T2DM合并ASCVD：基于降糖藥物對心血管結局的影響，合并ASCVD的T2DM患者應首選SGLT-2抑制劑與二甲雙胍聯合的方案。（推薦級別：A）

　　2.T2DM合并肥胖：基于降糖藥物對體重的影響，T2DM合并肥胖患者宜選用減輕體重至少是不增加體重的藥物，主要推薦SGLT-2抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、

　　DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯用。（推薦級別：B）　3.老年糖尿病患者：基于降糖藥物的低血糖風險：老年糖尿病患者常有多種并發癥或伴發疾病，易發生低血糖，推薦二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑作為一線治療選擇或以此為基礎的聯合治療方案。（推薦級別：B）

　　4.合并慢性腎臟病：基于降糖藥物在腎臟的代謝特點，利格列汀、那格列奈、羅格列酮可在T2DM合并慢性腎臟病患者中全程使用，無需調整劑量；其他降糖藥物的使用應根據患者的eGFR調整劑量。（推薦級別：A）